Glossaire

A

assuré

Personne dont la vie, les actes ou les biens sont garantis par un contrat d’assurance et sur qui repose le contrat.

assureur

Organisme qui assure le risque défini au contrat (compagnie d’assurance, société d’assurance mutuelle, mutuelle, institution de prévoyance).

avenant

Document complémentaire qui matérialise les modifications intervenues dans un contrat.

ayant droit

Notion de la Sécurité sociale : personne rattachée à un assuré social et bénéficiant des droits aux prestations de l’assurance maladie (Exemple : conjoint, enfants de l’assuré social).

b

bénéficiaire

Personne qui reçoit l’indemnité ou le capital versé par l’assureur.

C

courtier

Intermédiaire entre les sociétés d’assurance et leurs clients.
Il propose à ces derniers les contrats d’assurance de différents assureurs (contrairement à l’agent général qui travaille pour le compte d’un seul assureur) et les conseille dans leurs choix. Il négocie les conditions contractuelles avec les assureurs et peut se substituer à eux pour le recouvrement des cotisations et le règlement des sinistres.

F

franchise

Durée, généralement exprimée en jours, au-delà de laquelle un assureur commence à indemniser un sinistre (versement de l’indemnité prévue au contrat).

I

incapacité

Etat de santé provisoire ne permettant pas l’exercice d’une activité professionnelle.

indemnité

Somme versée pour réparer le préjudice subi par un assuré. Dans le cas d’un arrêt de travail, l’indemnité journalière correspond à l’allocation payée pour chaque journée d’incapacité de travail.

invalidité

Diminution du potentiel physique ou psychique d’une personne dont l’état est « consolidé », c’est-à-dire stabilisé.
Le statut d’invalidité ne peut être reconnu que par une autorité médicale reconnue. Pour les salariés, l’invalidité est évaluée au moyen de taux dont les règles de fixation sont propres à la Sécurité sociale.
Selon les définitions de la Sécurité sociale, il existe trois catégories d’invalidité :

  • 1ère catégorie : invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;
  • 2ème catégorie : invalides absolument incapables d’exercer une activité professionnelle quelconque ;
  • 3ème catégorie : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession quelconque, sont en outre dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

P

pension de reversion

Pension versée au conjoint d’un retraité décédé.

PMSS

Le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale est fixé chaque année au 1er janvier. PMSS : 3 218 euros au 1er janvier 2016.

R

résiliation

Possibilité de mettre un terme aux garanties d’un contrat d’assurance.

S

subrogation

Après avoir versé les indemnités à un assuré, l’assureur se substitue à lui pour récupérer la somme versée auprès du responsable des dommages. L’assureur est  » subrogé dans les droits de l’assuré « .

suspension

Cessation du bénéfice de la garantie alors que le contrat n’est ni résilié, ni annulé. Elle prend fin avec la remise en vigueur ou la résiliation du contrat.

T

tacite reconduction

Clause permettant de renouveler le contrat automatiquement à son échéance, sans que l’accord des signataires soit nécessaire. Le signataire souhaitant la résiliation du contrat doit en faire la demande dans le délai de préavis prévu à cet effet.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur à la charge de l’Assuré représente la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement effectif de cet organisme.

tiers-payant

Mécanisme permettant de dispenser le patient de l’avance de la part des frais pris en charge par la Sécurité sociale et/ou par son régime complémentaire.