Intégration de la prise en charge de l’opération de presbytie


Une partie de la population française présente des défauts réfractifs de l’œil :
il peut s’agir de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme
ou encore de la presbytie.


Ces défauts sont aujourd’hui corrigés par :

  • Le port de lunettes, de lentilles de contact,
  • Des interventions dites de chirurgie réfractive.

Une intervention de chirurgie réfractive représente un coût moyen de 800 à 1 500 Euros par œil opéré et diffère bien entendu en fonction du mode opératoire employé mais également des honoraires des praticiens. Ce coût, non négligeable, est à prendre en considération puisque qu’une telle opération chirurgicale n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

Votre complémentaire santé APPA a tout prévu ! Elle intervient pour les frais de chirurgie réfractive de l’œil avec l’opération de la myopie, de l’astigmatisme ou de l’hypermétropie.

Désormais, cette garantie est renforcée avec l’opération de la presbytie et implants oculaires. Cela permet désormais de couvrir les différentes déficiences oculaires.

Le remboursement du contrat APPA pour la chirurgie réfractive, toutes opérations confondues, est de 500€ par œil et par bénéficiaire.

Bon à savoir

Bon à savoir :

Cette nouvelle disposition s’applique exclusivement aux contrats des PH et HU, aux retraités (sauf ancien contrat) et contrats des praticiens en exercice libéral exclusif.

Enfants étudiants à partir de 21 ans… pensez à faire renouveler les droits santé de vos enfants pour l’année scolaire 2020-2021


MERCER, le gestionnaire santé des contrats APPA, vous a adressé dernièrement un courrier pour mettre à jour les droits de vos enfants au titre de votre complémentaire santé pour l’année scolaire 2020-2021.


N’oubliez pas d’envoyer le certificat de scolarité pour éviter une rupture des garanties à partir du 1er janvier 2021.

Pour plus de rapidité, vous pouvez leur adresser le justificatif par mail : santeappa@mercer.com

Important :

Si votre enfant ne remplit plus les conditions pour bénéficier de votre contrat APPA, notre courtier-conseil Bessé a la solution !

Cintactez vite l’équipe dédiée au 09 70 81 82 21 – devis.sante@besse.fr

Complémentaire santé APPA et remboursements optique, dentaire et audiologie …


Depuis quelques années, les pouvoirs publics imposent aux complémentaires santé de nouvelles dispositions réglementaires. Ces complémentaires visent à modifier les bases de garanties. Notamment, sur les postes les plus coûteux : l’optique, le dentaire et l’audiologie.


Comme la très grande majorité des contrats santé responsable, vos garanties APPA ont évolué de manière obligatoire, tout en conservant un très bon niveau de remboursements. En effet, le dispositif 100% Santé voulu par le gouvernement n’a pas d’impact significatif sur votre complémentaire santé.

Pour rappel, vous trouverez ci-dessous une vue d’ensemble des dernières évolutions entrées en vigueur au 1er janvier 2020.

Vous voulez tout savoir sur vos remboursements ?

Retrouvez l’ensemble des informations de votre contrat santé APPA :

Question-Réponse

Comment dois-je faire pour obtenir le remboursement de ma paire de lunettes ?

Vous devez adresser à Mercer : l’ordonnance, la copie de la facture acquittée et détaillée indiquant le prix, la marque et le numéro des verres, de la monture et des lentilles le cas échéant.

Pour rappel, la liste exhaustive des justificatifs à fournir pour obtenir le remboursement de vos frais de santé auprès de Mercer figure dans votre espace adhérent (lien ci-dessus), rubrique « Ma Santé », « Démarches – Prestations » puis « Justificatifs à fournir ».

MES REMBOURSEMENTS SANTE : COMMENT FAIRE SIMPLE


Pour obtenir le remboursement des frais de santé rapidement, vous devez connaître certaines pratiques qui facilitent votre quotidien : la télétransmission et le tiers-payant.


A quoi sert la télétransmission ?

Quand vous sollicitez le remboursement de vos frais médicaux, votre complémentaire santé a besoin d’informations de la CPAM [Caisse Primaire d’Assurance Maladie] pour calculer votre prise en charge. Un système permet de communiquer ces informations automatiquement : c’est la télétransmission.

Le système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) permet alors un échange d’information informatisé entre Mercer et la Sécurité sociale, sans aucune intervention de votre part.

Vous n’avez pas à transmettre de formulaires ou de justificatifs à votre complémentaire santé Mercer, vos décomptes sont envoyés directement. Grâce à la télétransmission NOEMIE, les remboursements de la complémentaire santé sont de 48h, une fois que la Sécurité sociale a transmis ces informations.

Attention :

Pour le remboursement de certains soins coûteux (soins dentaires, optique…) Mercer peut vous demander de fournir des justificatifs supplémentaires telle qu’une facture par exemple.

Important :

  • Pour bénéficier des liaisons NOEMIE, vous devez adresser à Mercer votre attestation de droit à l’Assurance Maladie. Ce document est téléchargeable dans votre espace personnel sur le site ameli.fr.
  • La connexion entre l’Assurance Maladie et le gestionnaire Mercer est effective dès lors que figure sur votre décompte Sécurité sociale la mention « Informations transmises à votre organisme complémentaire MERCER».
  • Si votre précédente mutuelle était connectée à votre CPAM, n’oubliez pas de lui demander l’arrêt de la liaison NOEMIE pour permettre à Mercer de se connecter.

Le tiers-payant, c’est pratique !

Avec votre complémentaire santé APPA, vous pouvez bénéficier des avantages du tiers-payant total ou partiel selon le professionnel de santé (Pharmacie, Radiologie, Laboratoire, etc…).

Vous pouvez également choisir de ne pas bénéficier du tiers-payant.

Tiers-Payant total
Vous présentez au professionnel de santé votre carte vitale + la carte de mutuelle Mercer
On parle de tiers-payant total lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale ET le gestionnaire MERCER.
En optant pour le tiers-payant total vous n’avez aucune démarche à effectuer :
Vous n’avez rien à régler (dans la limite de vos garanties bien sûr)
Le règlement (part Sécurité sociale + part complémentaire contrat Santé APPA) est effectué directement au praticien par la Sécurité sociale et par votre gestionnaire Mercer.
Tiers-Payant partiel
Le professionnel de santé accepte uniquement votre carte vitale
On parle de tiers-payant partiel lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale exclusivement.
La présentation de votre carte vitale vous permet de ne payer que le ticket modérateur, c’est-à-dire la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Mais attention, ce système vous contraint d’envoyer à Mercer des justificatifs !
Pour la pharmacie : Mercer aura besoin de l’original de la facture ou du décompte de la Sécurité sociale sur lequel vous indiquerez que vous avez réglé le ticket modérateur.
Pour les autres professionnels de santé : en fonction de l’acte, Mercer vous réclamera l’original du justificatif de paiement.
Pas de Tiers-Payant
Vous réglez la totalité des frais (part Sécurité sociale et part complémentaire santé APPA) puis vous envoyez votre feuille de soins à la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement.  
Ensuite, deux possibilités s’offrent à vous :
Vous bénéficiez des liaisons NOEMIE : la Sécurité sociale télétransmettra à Mercer les informations de remboursements et votre gestionnaire vous règlera la part complémentaire santé APPA.
Vous ne bénéficiez pas des liaisons NOEMIE : Vous devez envoyer à Mercer l’original du décompte Sécurité sociale pour être remboursé.
Attention, pour certains actes (dentaire et optique notamment), Mercer vous réclamera des justificatifs complémentaires qui sont obligatoires dans les contrats santé.

Notre Conseil : utilisez autant que possible le tiers-payant TOTAL !

Implant dentaire : explication et base de remboursements


La pose d’un implant est généralement recommandée (et non celle d’un bridge, par exemple), pour garantir l’intégrité de la mâchoire, mais aussi la bonne santé des dents. Contrairement à d’autres techniques, la pose d’un implant dentaire ne nécessitera pas d’endommager les dents voisines. Cela permet d’éviter que l’os de la mâchoire ne soit abimé.

Malgré le fait que cette technique soit plus moderne que le bridge par exemple, l’implantologie reste cependant encore peu pratiquée. La prise en charge extrêmement partielle de la Sécurité sociale et uniquement sur la couronne dentaire explique en partie le retard de la France dans ce domaine.


Implant dentaire : explication et base de remboursements

Gagner du temps avec les services en ligne sur le site AMELI


Grâce à l’ouverture de votre espace personnel sur AMELI, rubrique « compte AMELI », vous pourrez à tout moment et en toute sécurité :

  • Consulter vos remboursements santé en temps réel et accéder à vos relevés mensuels,
  • Télécharger votre attestation de droits et/ou d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité,
  • Déclarer la naissance de votre enfant,
  • Déclarer votre nouvelle adresse personnelle,
  • Signaler la perte ou le vol de votre carte vitale,
  • Poser des questions à votre caisse par mail.

Les formalités sont simples :

1: Rendez-vous sur le site : ameli.fr

2: Préparer votre relevé d’identité bancaire déjà transmis à votre CPAM et votre carte vitale puis cliquer sur « Je crée mon compte ».
Ensuite, laissez-vous guider en renseignant les informations demandées. En validant le formulaire, vous serez déjà sur votre compte ameli.

Bon à savoir :

Sur votre espace ameli, vous pourrez également commander directement votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM).

Cette carte peut vous servir lorsque vous partez en vacances dans un pays de l’Espace Economique Européen (E.E.E.) ou en Suisse.*

En cas de problème de santé, vous serez couvert par l’Assurance Maladie et vos frais médicaux seront pris en charge selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille.

Soins et prothèses dentaires : revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance Maladie


Depuis le 1er avril 2019, l’Assurance Maladie a entamé la première étape d’un rééquilibrage de ses dépenses en faveur des soins conservateurs en revalorisant les bases de remboursement de plusieurs actes dentaires.


Cette étape s’accompagne du plafonnement progressif des prix des prothèses dentaires et des honoraires pratiqués par les chirurgiens-dentistes dans le cadre du déploiement de la réforme 100% santé.

Ce plafonnement progressif s’achèvera fin 2020 pour les couronnes et bridges. Il sera pleinement effectif un an plus tard pour les dentiers et se terminera en 2023 pour les autres prothèses.

Objectif de cette réforme : favoriser l’accès aux soins dentaires pour tous.

Chacun aura le choix entre une prise en charge à 100% de ses soins dentaires ou un reste à charge modéré avec des contraintes à respecter, comme le choix des matériaux et techniques qui, en fonction du choix, laissera un reste à charge plus élevé (sauf si la complémentaire santé prend en charge intégralement le complément).

Un meilleur accès aux soins dentaires dès à présent

Ce qui a changé au 1er avril 2019 : les nouveaux honoraires Sécurité sociale plafonnés par acte

ActesTarifs plafonnés
Couronne céramique (hors zircone)
sur incisive, canine et première pré molaire
530 €
Couronne céramique en zircone (hors molaires)480 €
Couronne métallique320 €
Inlay-core avec ou sans clavette230 €
Couronne transitoire60 €
Bridge métallique870 €
Bridge céramo-métallique pour une incisive1 465 €
Appareillage en propulsion mandibulaire
(traitement de l’apnée hypopnée obstructive du sommeil)
280 €

Un reste à charge zéro, modéré ou libre sur les prothèses dentaires à partir de 2020

Le plafonnement des couronnes s’accompagnera, dès le 1er janvier 2020, d’une revalorisation de la base de remboursement de ces prothèses dentaires par l’Assurance maladie.

La pose d’une couronne sera alors remboursée à 70 % sur la base de 120 €, au lieu 107,50 € aujourd’hui.

La complémentaire santé couvrira le reste à charge dans le cadre du 100% santé, à condition que l’assuré accepte le type de matériau prévu selon la localisation de la dent. Il pourra par exemple bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour une couronne céramo-métallique sur dent visible (incisive, canine et première prémolaire) au prix maximal de 500 €. Ce plafond sera en revanche de 550 € pour une deuxième prémolaire, soit un reste à charge modéré de 50 € pour la même couronne sur une dent non visible.

Les prothèses dentaires permettant un reste à charge nul ou modéré sont :

  • les couronnes céramiques pour les incisives, les canines et les premières prémolaires
  • les couronnes en zircone pour les incisives, les canines et les prémolaires
  • les couronnes métalliques pour les autres dents

Le 100% santé sera également effectif en 2020 pour les bridges. Leur prix est plafonné à 1 465 € depuis le 1er avril 2019 et leur base de remboursement restera de 279,50 €.

Les dentiers en résine seront pris en charge à 100 % à compter du 1er janvier 2021.

Pour les autres prothèses, le plafonnement s’effectuera en 2021 et 2022.

Votre contrat APPA va être adapté à ces nouvelles dispositions réglementaires qui vont concerner les garanties optique, dentaire et d’audiologie. À partir de 2020, vous pourrez consulter sur votre espace adhérent les nouvelles grilles de remboursement qui prendront en compte l’ensemble de ces modifications.

Vos lunettes et lentilles moins chères grâce aux nouveaux partenariats de Santéclair


Autorisée en France depuis 10 ans, la vente en ligne de lunettes et de lentilles connaît un développement constant. Celui-ci s’explique notamment par des tarifs très compétitifs. Santéclair a conclu des partenariats avec 2 leaders du secteur pour vous en faire bénéficier.


Des lunettes accessibles sur Sensee.com

Fondé en 2011, Sensee est le spécialiste en ligne des lunettes à prix cassés (à partir de 59 euros). Il garanti une fabrication 100 % française et une transparence complète sur les coûts. La start-up propose des collections complètes et pour tous les goûts. Elle propose également la possibilité de choisir 4 montures afin de les essayer pendant 10 jours.

Les tarifs sont 2 à 3 fois moins élevés que les prix moyens pratiqués chez les opticiens physiques.

  • Montures : de 19 € à 99 €
  • Verres (hors options) : 40 € pour 2 verres unifocaux, 80 € pour 2 verres multifocaux

Pour en bénéficier

  1. Rendez-vous sur MySanteclair, rubrique « Optique » puis « Acheter mes lentilles en ligne ».

1. Rendez-vous sur MySanteclair, rubrique « Optique » puis « Acheter mes lunettes en ligne »
2. Choisissez vos lunettes sur l’interface Sensee / Santéclair avec la possibilité de recevoir 4 montures à domicile pour les essayer
3. Bénéficiez de la livraison gratuite ou retirez-les dans l’une des 5 boutiques Sensee à Paris, Lyon, Marseille et Toulouse

Sensee propose une garantie « Satisfait ou Remboursé » dans un délai de 30 jours.

Lentillesmoinscheres.com

Créé en 2005 par un maître-opticien allemand et plusieurs entrepreneurs à succès de l’économie numérique, Lentillesmoinscheres.com est le leader européen des lentilles de contact sur Internet. Le site a été intégré en 2012 au groupe Sensee avec les mêmes mots d’ordre : prix bas, transparence et qualité. Il propose aujourd’hui plus de 160 références de grandes marques (lentilles et produits d’entretien), dont les tarifs sont moins élevés par rapport aux prix pratiqués en boutique. Le partenariat avec Santéclair vous permet également de profiter de plusieurs avantages.

Pour en bénéficier :

  1. Rendez-vous sur MySanteclair, rubrique « Optique » puis « Acheter mes lentilles en ligne »
  2. Choisissez vos lentilles grâce aux conseils en ligne d’opticiens diplômés et/ou en sollicitant le service client (par tél. ou par mail)
  3. Bénéficiez de la livraison gratuite (code promo), généralement sous 3 jours, sachant que les commandes originaires de Santéclair sont traitées en priorité.

Lentillesmoinscheres.com propose également une garantie « Satisfait ou remboursé » dans un délai de 15 jours.

Retrouvez tous les services en optique de notre partenaire Santéclair sur ce lien.

Du diagnostic à l’équipement auditif : l’APPA vous guide


Contrairement à une idée reçue, les problèmes d’audition ne viennent pas seulement avec l’âge. Selon le Centre national d’information sur la surdité, 1 Français sur 6 serait concerné avec des facteurs très différents et parfois cumulés : écoute trop forte de la musique, pollution sonore autour de son environnement de vie, exposition au bruit dans le cadre professionnel, etc.


Du diagnostic à l’équipement auditif : l’APPA vous guide.

Les gênes auditives sont de nature très différentes (acouphène, bourdonnement, altération de l’ouïe, etc.).

Elles sont ressenties mais souvent mal diagnostiquées, donc peu traitées. Selon plusieurs études du Ministère de la Santé, la moitié des Français ne fait jamais évaluer son audition. Malgré le fait que tous les spécialistes s’accordent sur une évolution significative des troubles, quel que soit l’âge.

Parmi les personnes dont le contrôle auditif a révélé une baisse auditive, un tiers d’entre elles n’ont pas entrepris de démarches de correction. Souvent, pour des raisons économiques, psychologiques ou esthétiques (dans le cas d’un appareillage).

Grâce à son partenaire Santéclair, l’APPA vous aide à faire contrôler votre audition dans une démarche de prévention. Si un appareillage s’avère nécessaire, Santéclair propose également un réseau de spécialistes. Ce dernier se trouve sur tout le territoire, garantissant le meilleur rapport-prix et plusieurs services associés.

Le Conseil Supérieur des Professions Médicales


Dans les actus du mois d’août, nous vous annoncions la création du Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé. Cette création est obtenue après un long combat syndical mené depuis de nombreuses années et un recours auprès du Conseil d’Etat. (Décret n° 2018-639 du 19 juillet 2018).


Le Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé est présidé par une personnalité qualifiée. Elle est nommée par arrêté du ministre chargé de la santé.

Il est composé de 25 membres titulaires. 15 représentants élus des personnels, 7 représentants des établissements publics de santé, 3 représentants des ministres concernés.

La représentation des personnels est organisée en collèges statutaires (Praticiens Universitaires, Praticiens Hospitaliers) présentés par les organisations syndicales.

Le conseil supérieur siège soit en assemblée plénière, soit en commissions :

  • commission chargée de l’examen des projets de textes.
  • commission chargée de l’examen des questions relatives à la prévention des risques professionnels, à la santé au travail et à la qualité de vie au travail des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques.
  • commission chargée de l’examen des questions relatives à la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences…

Cette instance s’est déjà réunie à plusieurs reprises. Elle a aussi approuvé plusieurs projets de décrets. Par exemple, le projet de décret relatif aux élections professionnelles des praticiens hospitaliers pour les Commissions statutaires nationales et les Conseils de discipline. Ou le projet de décret instituant un médiateur national et des médiateurs régionaux pour les personnels hospitaliers. Ces derniers montrent clairement son utilité, consolidant le dialogue social entre les organisations syndicales et les pouvoirs publics.

Un arrêté du 21 décembre 2018 fixe la date des élections des membres du conseil supérieur [1]  du mardi 25 juin 2019 au mardi 2 juillet 2019. Les modalités d’organisation de ces élections seront fixées par un arrêté ultérieur.

Action Praticiens Hôpital, qui réunit Avenir Hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux, salue la publication au Journal officiel du 21 juillet 2018 de ce décret.

Enfin, les médecins, pharmaciens et dentistes hospitaliers publics vont disposer, quel que soit leur statut et à l’instar des autres agents publics, d’une instance nationale élue démocratiquement qui les représentera officiellement auprès des pouvoirs publics.

Le droit syndical leur est enfin pleinement reconnu. Et ce, même si d’autres combats restent à mener. Notamment, les moyens matériels d’exercer ce droit et la représentation locale des syndicats médicaux.

Ce Conseil supérieur va avoir la lourde tâche d’examiner de nombreux textes en attente qui n’ont pu être promulgués jusqu’à présent. Sans parler de la réforme annoncée (mais sans cesse reculée) concernant la « transformation du système de santé » alors que l’hôpital public est confronté à une véritable pénurie de moyens et que ses personnels sont en grande souffrance.

Action Praticiens Hôpital appelle tous les praticiens à se mobiliser pour les prochaines élections professionnelles. Celles-ci se tiendront l’année prochaine à la suite de ce décret, afin que la place de l’hôpital public et l’attractivité des carrières médicales hospitalières soient défendues avec conviction et fermeté.

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