L’arrêté du 6 mai 2020 est venu renforcer la transparence en matière d’affichage des frais de gestion et d’acquisition de vos contrats d’assurance santé.
Pour en obtenir le détail des frais appliqués aux contrats de l’APPA par l’assureur GENERALI, nous vous invitons à consulter le document suivant :
Santéclair, c’est un réseau de soins offrant toute une gamme de services inclus dans la complémentaire santé sélectionnée par l’APPA.
Parmi ces derniers, Santéclair propose un réseau de professionnels de santé en optique, dentaire, audioprothèse, et vous fait profiter de nombreux avantages.
Déjà partenaires de plus de 60 centres ophtalmologiques, Santéclair agrandit son réseau !
Les 3 nouveaux centres se trouvent à :
L’application proposée par Santéclair vous offre la possibilité de prendre rendez-vous en ligne rapidement dans un centre près de chez vous.
De plus, parmi les nombreux avantages que propose Santéclair – tiers payant, tarifs négociés, remises, garanties, vous bénéficiez d’un large choix de montures.
Pour géolocaliser les centres d’ophtalmologie partenaires, il vous suffit d’aller sur votre espace adhérent APPA puis « Mes remboursements santé » et enfin sur « Mes services » et « Accès à l’espace Santéclair ».
Dans le giron du Ségur, un groupe de travail a émis un certain nombre de propositions. Celles-ci visent à faire évoluer le modèle de financement de la recherche et de l’enseignement.
Les MERRI (missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation) sont des dotations allouées aux établissements de santé pour leurs activités de recherche et d’enseignement. Sa partie « socle » est calculée à partir d’une méthode de mesure de l’effort de recherche qui est aujourd’hui jugée inadaptée. Mais le système commence à évoluer…
En 2017, le Comité de pilotage recherche et innovation (COPIL RI) constitue un groupe de travail (GT) scientifique et technique. Celui-ci est composé d’experts sur proposition des fédérations et conférences hospitalières. Son mandat : « proposer des pistes d’évolution du modèle pour qu’il réponde au mieux à son objectif de mesure de l’effort de recherche appliquée en santé d’excellence promue par les établissements de santé ».
En clair : réformer la méthode de calcul des MERRI, et particulièrement celle de sa dotation « socle ».
C’est ainsi qu’en 2019, sur des bases relativement consensuelles, le GT publie 18 propositions. En 2021, 11 d’entre elles entrent en application. On citera notamment :
Grâce à la revalorisation salariale Ségur et au « Plan investir pour l’hôpital », la dotation « socle » du financement MERRI a atteint en 2021 le montant de 1 744 millions d’euros (contre 1 635 millions en temps normal). Et comme une bonne nouvelle n’arrive jamais seule, le Ségur de la Santé prévoit dans ses conclusions de juillet 2020 une augmentation annuelle supplémentaire. Celle-ci sera de 50 millions d’euros de l’enveloppe MERRI.
C’est dans ces augmentations que le GT du COPIL RI a vu l’opportunité de mettre en œuvre les évolutions du modèle, en conjuguant deux objectifs : soutenir une recherche d’excellence, et accompagner la recherche là où elle est menée.
Jusqu’ici, la dotation « socle » ne comprenait qu’une seule enveloppe. Le score « publications » jouait pour 60% du total. Le score « recherches-inclusions » représentait 15%, et le score « enseignements » 25%.
Une des premières et des plus importantes évolutions de 2021 a donc été la séparation de ces enveloppes avec chacune son mode de calcul, sa rémunération et son seuil d’accès.
Le problème principal de l’enveloppe unique résidait dans le seuil d’accès fixe. Celui-ci englobait les 3 activités – publications, recherches-inclusions et enseignement. Et pour cause ! Pour prétendre aux financements MERRI, il fallait que la dotation atteigne un minimum de 250 000 euros… Grâce à la séparation des enveloppes, il est devenu possible d’appliquer à chacune un seuil d’accès adapté. Il est également possible de les obtenir indépendamment.
Ainsi, l’enveloppe « publications » se voit attribuer un seuil d’accès relatif en nombre de publications. Celui-ci est équivalent au 62,5e percentile des établissements de santé candidats (soit en 2021, 102 publications sur 4 ans). L’enveloppe « recherches-inclusions » se voit quant à elle attribuer un seuil d’accès relatif au « sous-score » de la recherche. Celui-ci dépend de sa catégorie, du nombre de centres impliqués et de patients inclus. Enfin, l’enveloppe dédiée à l’enseignement ne se voit appliquer aucun seuil, permettant l’émargement dès le premier étudiant.
Un nouveau groupe de travail a d’ores et déjà été constitué afin d’accompagner et d’évaluer les évolutions du modèle. Il travaillera dans le même temps à l’application des 5 propositions du GT initial qui nécessitaient des réflexions complémentaires, ainsi qu’à la définition de nouvelles thématiques d’évolution.
Si vous souhaitez télécharger le guide sur la thématique Recherche et Enseignement : les pistes du Ségur, cliquez ici.
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Dans ses conclusions, le Ségur de la Santé propose plusieurs mesures pour « soutenir et dynamiser » la recherche en santé.
On vous propose de les découvrir en détails.
Le Ségur de la Santé a été l’occasion de mettre en lumière de nombreux dysfonctionnements présents dans notre système de soin et de proposer des solutions concrètes.
Sur ce point, la recherche n’a pas été laissée de côté. Et ce, même si certaines attentes des praticiens hospitalo-universitaires restent pour l’instant sans réponse.
Les revendications des professionnels hospitalo-universitaires (HU) ont été nombreuses. Objectif : lutter contre la perte d’attractivité des carrières hospitalo-universitaires. Deuxième objectif, permettre aux praticiens d’assumer sereinement leur triple mission : soins, enseignement, recherche.
Les premières propositions vont dans ce sens : revalorisations salariales, prime de recherche et d’enseignement, création de nouveaux postes, régime de retraite plus juste et temps de travail plus souple…
La priorité semble être à l’attractivité de l’exercice des HU. Mais un autre axe important se dessine dans le Ségur : celui de la dynamisation de la recherche grâce à un soutien économique accru et à l’encouragement d’une pratique pluridisciplinaire.
Les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (ou MERRI) sont des dotations accordées aux établissements de santé et médecine. Leur objectif est de valoriser et encourager leurs activités de recherche et d’enseignement. Elles sont calculées en fonction d’indicateurs incitatifs, comme la qualité et la quantité de publications réalisées au sein de la structure de soins.
La mesure phare de ce Ségur en faveur de la recherche a été la revalorisation de ces dotations. Dans la proposition n°16 visant à « soutenir et dynamiser la recherche en santé », il est prévu une augmentation de 50 millions d’euros par an (soit 400 M€ sur la période 2021-2028) de l’enveloppe MERRI et ce dès 2021. De plus, le ministère de la Santé et des Solidarités espère donner du soutien à la recherche appliquée en santé, et tout particulièrement à la recherche clinique au sein des hôpitaux.
C’est le souhait formulé conjointement par les présidents et doyens d’université. Dans leurs propositions (1), ils soutiennent que « la santé doit être l’objet d’une recherche pluridisciplinaire plus ambitieuse et plus transversale qui ne peut être restreinte à la recherche dite « clinique » et qui ne peut pas reposer sur un financement lié à la tarification de l’activité ». Concrètement, cela passerait par une implication plus large des partenaires, compétences et infrastructures qui ne sont pas présentes au sein des centres hospitaliers.
De la même manière, les présidents et doyens d’universités en appellent à une association renforcée avec des disciplines hors santé (comme les sciences du numérique, les sciences humaines et sociales, la science politique, les sciences de l’ingénieur, l’économie, le droit et la gestion…) par le biais d’organismes nationaux tels que l’Inserm ou le CNRS.
Aujourd’hui, la santé publique reste un parent pauvre des spécialités médicales.
En conséquence, les praticiens hospitalo-universitaires souhaitent voir « développer au sein des universités des pôles de santé publique pluridisciplinaires spécifiques. Ces derniers allieraient formation, recherche et expertise citoyenne ». Leur but : « répondre au mieux aux besoins de santé de la population » (1).
Il s’agirait de créer une dizaine d’instituts ou écoles universitaires de santé publique mises en réseau avec d’autres écoles de santé publique européennes et liées avec l’EHESP (École des Hautes Etudes en Santé Publique). Ceci permettrait d’engager des recherches d’envergure dans des secteurs actuellement négligés comme la promotion de la santé, les services et le management en santé, ou encore l’anticipation et la gestion des situations de crise sanitaire…
Néanmoins, pour le moment, ces recommandations des professionnels hospitalo-universitaires n’ont pas été traduites dans les mesures du Ségur de la Santé. Dossier à suivre !
(1) Ségur de la Santé : Propositions conjointes des présidents d’université et des conférences de doyens des UFR de santé, 23 juin 2020.
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Santé des médecins, d’autres professionnels de santé, et certification périodique en 2021.
Dans la suite des travaux impulsés en 2017 lors de la Grande Conférence de Santé, Agnès Buzyn et Frédérique Vidal avaient demandé au Professeur Uzan de mener à bien une mission. Son but : permettre de définir une procédure pour l’actualisation régulière des compétences des médecins.
Le Pr Uzan a remis le 5 novembre 2018 son rapport aux ministres.
Pour rappel, l’article 11 du code de déontologie médicale dispose que « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ».
Cette notion de formation et de mise à jour régulière des connaissances et compétences professionnelles revêt une importance particulière pour les médecins. D’autant que l’on estime que 50% des connaissances médicales ont évolué au bout de 5 ans. Ainsi, cela rend impérative une poursuite de la formation au-delà de la délivrance du diplôme.
A l’issue d’une large concertation menée par le Comité de pilotage sur la rectification auprès des syndicats, des ordres, et des organisations représentatives des médecins et des étudiants, le rapport préconisait une certification et une valorisation périodique du parcours professionnel et des acquis tous les 6 ans. Cela concernait tous les médecins, et tous les modes d’exercices. Plus qu’un contrôle, la procédure proposée se voulait un exercice de promotion et de valorisation, voire d’évolution des compétences.
Le Pr UZAN définissait alors des critères d’évaluation dépassant les seules compétences techniques.
Parmi les critères d’évaluation, le rapport incluait deux éléments spécifiques :
Le médecin doit montrer qu’il s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la relation médecin-patient. C’est le « prendre soin » qui est ici valorisé.
Un autre point remarquable et nouveau est que ce rapport donnait une place à la qualité de vie et à la santé du professionnel.
Cette ordonnance sur la certification périodique s’inscrit dans un continuum avec un certain nombre de pays anglo-saxons et européens qui ont adopté des procédures de certification et de recertification des médecins.
Le rapport Uzan préconisait la mise en place de la certification périodique des médecins pour les seuls nouveaux diplômés. Or, l’ordonnance prévoit de s’appliquer aux professionnels de santé ciblés et, de fait, à tous les médecins en exercice.
Les nouveaux diplômes devraient valider leur certification tous les 6 ans. Et les médecins déjà en exercice tous les 9 ans à compter du 1er janvier 2023.
Publiée au Journal Officiel du 21 juillet 2021, l’ordonnance du 19 juillet 2021 introduit l’obligation de recertification pour 7 professions de santé : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, kiné et pédicures-podologues.
La certification périodique des professionnels de santé est une procédure qui a pour objet de garantir :
Les actions réalisées au titre du développement professionnel continu (DPC), de la formation continue et de l’accréditation sont prises en compte au titre du respect de l’obligation de certification périodique.
Chaque professionnel de santé choisit, parmi les actions prévues au référentiel de certification périodique qui lui sont applicables, celles qu’il entend suivre ou réaliser au cours de la période mentionnée.
L’obligation de mise en œuvre prend effet à compter du 1er janvier 2023. Les actions doivent être réalisées, dans les 6 années pour les nouveaux professionnels, dans les 9 ans pour les autres. A terme, la périodicité sera de 6 ans pour tous.
Les sanctions encourues pour le manquement à l’obligation peuvent être de diverses natures. A savoir : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou définitive d’exercer la profession.
Référence : Ordonnance n° 2021-961 du 19 juillet 2021 relative à la certification périodique de certains professionnels de santé.
« Art. L. 4022-2.-I.-Au titre de la certification définie à l’article L. 4022-1, les professionnels de santé doivent établir, au cours d’une période de six ans, avoir réalisé un programme minimal d’actions visant à :
« 1° Actualiser leurs connaissances et leurs compétences ;
« 2° Renforcer la qualité de leurs pratiques professionnelles ;
« 3° Améliorer la relation avec leurs patients ;
« 4° Mieux prendre en compte leur santé personnelle.
Extrait du Serment du médecin – Déclaration de Genève :
../.. « JE VEILLERAI à ma propre santé, à mon bien-être et au maintien de ma formation afin de prodiguer des soins irréprochables »
L’Association médicale mondiale (WMA) a approuvé un nouveau serment pour les médecins. Cette dernière est une version moderne du serment d’Hippocrate pour les médecins du monde entier.
La Déclaration révisée, vise à prendre en compte l’évolution de la relation entre les médecins et leurs patients et entre les médecins eux-mêmes qui s’est opérée au cours des dernières décennies.
Elle comporte également une autre exigence pour les médecins. Celle de veiller à sa propre santé, à son bien-être et à ses aptitudes. Et ce, afin de prodiguer des soins de la meilleure qualité́ possible.
L’APPA, avec d’autres associations, insiste auprès de ses adhérents pour qu’ils soient vigilants, pour eux-mêmes et leurs collègues, afin que les risques, en particulier psycho-pathologiques pour les médecins, entre autres professionnels de santé, soient prévenus et évités.
Beaucoup d’enquêtes montrent qu’une part anormalement élevée de décès de médecins est liée à des suicides, en particulier en augmentation chez les jeunes et à l’hôpital ; cette fréquence allant du double à 5 fois celle de la population générale !
Le rapport du Pr Uzan en 2018 avançait que les origines de la souffrance sont diverses. A savoir : le surmenage, la solitude et l’altération ressentie de l’image, le rêve humaniste confronté à la dure réalité́ de la gestion, par l’administration, au harcèlement des caisses, au judicaire, aux difficultés de la relation avec les patients et leur famille. Et parfois, de surcroit, la désintégration familiale liée à un mode d’exercice difficile. Il faut donc profiter de l’occasion de cette recertification pour en faire un outil d’aide et de prévention.
Nous précisions dans une précédente lettre de l’APPA (n°89) « Souffrances au travail », la nécessité pour chaque professionnel de santé de prendre en compte sa santé dans son exercice quotidien (Dis Doc t’as ton Doc ?) et qu’individuellement, il puisse s’appuyer sur des collectifs (OSAT, SPS, Souffrance et Travail etc..) afin de l’aider face aux conséquences d’un isolement professionnel contraint ou aux effets d’une désorganisation chronique d’un service par exemples.
L’ordonnance du 19 juillet 2021 sur la certification périodique nous rappelle à tous que bien prendre soin de soi est impératif pour bien prendre soin des autres.
La loi en fait maintenant une exigence déontologique pour chaque professionnel de santé dont le médecin.
L’APPA s’inscrit pour chacun de ses adhérents dans un accompagnement personnalisé mais aussi dans des campagnes globales de prévention des risques en santé en partenariat avec d’autres associations.
Une partie de la population française présente des défauts réfractifs de l’œil :
il peut s’agir de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme
ou encore de la presbytie.
Ces défauts sont aujourd’hui corrigés par :
Une intervention de chirurgie réfractive représente un coût moyen de 800 à 1 500 Euros par œil opéré et diffère bien entendu en fonction du mode opératoire employé mais également des honoraires des praticiens. Ce coût, non négligeable, est à prendre en considération puisque qu’une telle opération chirurgicale n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.
Votre complémentaire santé APPA a tout prévu ! Elle intervient pour les frais de chirurgie réfractive de l’œil avec l’opération de la myopie, de l’astigmatisme ou de l’hypermétropie.
Désormais, cette garantie est renforcée avec l’opération de la presbytie et implants oculaires. Cela permet désormais de couvrir les différentes déficiences oculaires.
Le remboursement du contrat APPA pour la chirurgie réfractive, toutes opérations confondues, est de 500€ par œil et par bénéficiaire.
Bon à savoir :
Cette nouvelle disposition s’applique exclusivement aux contrats des PH et HU, aux retraités (sauf ancien contrat) et contrats des praticiens en exercice libéral exclusif.
MERCER, le gestionnaire santé des contrats APPA, vous a adressé dernièrement un courrier pour mettre à jour les droits de vos enfants au titre de votre complémentaire santé pour l’année scolaire 2020-2021.
N’oubliez pas d’envoyer le certificat de scolarité pour éviter une rupture des garanties à partir du 1er janvier 2021.
Pour plus de rapidité, vous pouvez leur adresser le justificatif par mail : santeappa@mercer.com
Important :
Si votre enfant ne remplit plus les conditions pour bénéficier de votre contrat APPA, notre courtier-conseil Bessé a la solution !
Cintactez vite l’équipe dédiée au 09 70 81 82 21 – devis.sante@besse.fr
Depuis quelques années, les pouvoirs publics imposent aux complémentaires santé de nouvelles dispositions réglementaires. Ces complémentaires visent à modifier les bases de garanties. Notamment, sur les postes les plus coûteux : l’optique, le dentaire et l’audiologie.
Comme la très grande majorité des contrats santé responsable, vos garanties APPA ont évolué de manière obligatoire, tout en conservant un très bon niveau de remboursements. En effet, le dispositif 100% Santé voulu par le gouvernement n’a pas d’impact significatif sur votre complémentaire santé.
Pour rappel, vous trouverez ci-dessous une vue d’ensemble des dernières évolutions entrées en vigueur au 1er janvier 2020.
Vous voulez tout savoir sur vos remboursements ?
Retrouvez l’ensemble des informations de votre contrat santé APPA :
Comment dois-je faire pour obtenir le remboursement de ma paire de lunettes ?
Vous devez adresser à Mercer : l’ordonnance, la copie de la facture acquittée et détaillée indiquant le prix, la marque et le numéro des verres, de la monture et des lentilles le cas échéant.
Pour rappel, la liste exhaustive des justificatifs à fournir pour obtenir le remboursement de vos frais de santé auprès de Mercer figure dans votre espace adhérent (lien ci-dessus), rubrique « Ma Santé », « Démarches – Prestations » puis « Justificatifs à fournir ».
Pour obtenir le remboursement des frais de santé rapidement, vous devez connaître certaines pratiques qui facilitent votre quotidien : la télétransmission et le tiers-payant.
Quand vous sollicitez le remboursement de vos frais médicaux, votre complémentaire santé a besoin d’informations de la CPAM [Caisse Primaire d’Assurance Maladie] pour calculer votre prise en charge. Un système permet de communiquer ces informations automatiquement : c’est la télétransmission.
Le système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) permet alors un échange d’information informatisé entre Mercer et la Sécurité sociale, sans aucune intervention de votre part.
Vous n’avez pas à transmettre de formulaires ou de justificatifs à votre complémentaire santé Mercer, vos décomptes sont envoyés directement. Grâce à la télétransmission NOEMIE, les remboursements de la complémentaire santé sont de 48h, une fois que la Sécurité sociale a transmis ces informations.
Attention :
Pour le remboursement de certains soins coûteux (soins dentaires, optique…) Mercer peut vous demander de fournir des justificatifs supplémentaires telle qu’une facture par exemple.
Avec votre complémentaire santé APPA, vous pouvez bénéficier des avantages du tiers-payant total ou partiel selon le professionnel de santé (Pharmacie, Radiologie, Laboratoire, etc…).
Vous pouvez également choisir de ne pas bénéficier du tiers-payant.
| Tiers-Payant total Vous présentez au professionnel de santé votre carte vitale + la carte de mutuelle Mercer |
| On parle de tiers-payant total lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale ET le gestionnaire MERCER. En optant pour le tiers-payant total vous n’avez aucune démarche à effectuer : Vous n’avez rien à régler (dans la limite de vos garanties bien sûr) Le règlement (part Sécurité sociale + part complémentaire contrat Santé APPA) est effectué directement au praticien par la Sécurité sociale et par votre gestionnaire Mercer. |
| Tiers-Payant partiel Le professionnel de santé accepte uniquement votre carte vitale |
| On parle de tiers-payant partiel lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale exclusivement. La présentation de votre carte vitale vous permet de ne payer que le ticket modérateur, c’est-à-dire la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Mais attention, ce système vous contraint d’envoyer à Mercer des justificatifs ! Pour la pharmacie : Mercer aura besoin de l’original de la facture ou du décompte de la Sécurité sociale sur lequel vous indiquerez que vous avez réglé le ticket modérateur. Pour les autres professionnels de santé : en fonction de l’acte, Mercer vous réclamera l’original du justificatif de paiement. |
| Pas de Tiers-Payant |
| Vous réglez la totalité des frais (part Sécurité sociale et part complémentaire santé APPA) puis vous envoyez votre feuille de soins à la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement. Ensuite, deux possibilités s’offrent à vous : Vous bénéficiez des liaisons NOEMIE : la Sécurité sociale télétransmettra à Mercer les informations de remboursements et votre gestionnaire vous règlera la part complémentaire santé APPA. Vous ne bénéficiez pas des liaisons NOEMIE : Vous devez envoyer à Mercer l’original du décompte Sécurité sociale pour être remboursé. Attention, pour certains actes (dentaire et optique notamment), Mercer vous réclamera des justificatifs complémentaires qui sont obligatoires dans les contrats santé. |
Notre Conseil : utilisez autant que possible le tiers-payant TOTAL !
La pose d’un implant est généralement recommandée (et non celle d’un bridge, par exemple), pour garantir l’intégrité de la mâchoire, mais aussi la bonne santé des dents. Contrairement à d’autres techniques, la pose d’un implant dentaire ne nécessitera pas d’endommager les dents voisines. Cela permet d’éviter que l’os de la mâchoire ne soit abimé.
Malgré le fait que cette technique soit plus moderne que le bridge par exemple, l’implantologie reste cependant encore peu pratiquée. La prise en charge extrêmement partielle de la Sécurité sociale et uniquement sur la couronne dentaire explique en partie le retard de la France dans ce domaine.
