MES REMBOURSEMENTS SANTE : COMMENT FAIRE SIMPLE


Pour obtenir le remboursement des frais de santé rapidement, vous devez connaître certaines pratiques qui facilitent votre quotidien : la télétransmission et le tiers-payant.


A quoi sert la télétransmission ?

Quand vous sollicitez le remboursement de vos frais médicaux, votre complémentaire santé a besoin d’informations de la CPAM [Caisse Primaire d’Assurance Maladie] pour calculer votre prise en charge. Un système permet de communiquer ces informations automatiquement : c’est la télétransmission.

Le système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) permet alors un échange d’information informatisé entre Mercer et la Sécurité sociale, sans aucune intervention de votre part.

Vous n’avez pas à transmettre de formulaires ou de justificatifs à votre complémentaire santé Mercer, vos décomptes sont envoyés directement. Grâce à la télétransmission NOEMIE, les remboursements de la complémentaire santé sont de 48h, une fois que la Sécurité sociale a transmis ces informations.

Attention :

Pour le remboursement de certains soins coûteux (soins dentaires, optique…) Mercer peut vous demander de fournir des justificatifs supplémentaires telle qu’une facture par exemple.

Important :

  • Pour bénéficier des liaisons NOEMIE, vous devez adresser à Mercer votre attestation de droit à l’Assurance Maladie. Ce document est téléchargeable dans votre espace personnel sur le site ameli.fr.
  • La connexion entre l’Assurance Maladie et le gestionnaire Mercer est effective dès lors que figure sur votre décompte Sécurité sociale la mention « Informations transmises à votre organisme complémentaire MERCER».
  • Si votre précédente mutuelle était connectée à votre CPAM, n’oubliez pas de lui demander l’arrêt de la liaison NOEMIE pour permettre à Mercer de se connecter.

Le tiers-payant, c’est pratique !

Avec votre complémentaire santé APPA, vous pouvez bénéficier des avantages du tiers-payant total ou partiel selon le professionnel de santé (Pharmacie, Radiologie, Laboratoire, etc…).

Vous pouvez également choisir de ne pas bénéficier du tiers-payant.

Tiers-Payant total
Vous présentez au professionnel de santé votre carte vitale + la carte de mutuelle Mercer
On parle de tiers-payant total lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale ET le gestionnaire MERCER.
En optant pour le tiers-payant total vous n’avez aucune démarche à effectuer :
Vous n’avez rien à régler (dans la limite de vos garanties bien sûr)
Le règlement (part Sécurité sociale + part complémentaire contrat Santé APPA) est effectué directement au praticien par la Sécurité sociale et par votre gestionnaire Mercer.
Tiers-Payant partiel
Le professionnel de santé accepte uniquement votre carte vitale
On parle de tiers-payant partiel lorsque le professionnel de santé a passé un accord avec la Sécurité sociale exclusivement.
La présentation de votre carte vitale vous permet de ne payer que le ticket modérateur, c’est-à-dire la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Mais attention, ce système vous contraint d’envoyer à Mercer des justificatifs !
Pour la pharmacie : Mercer aura besoin de l’original de la facture ou du décompte de la Sécurité sociale sur lequel vous indiquerez que vous avez réglé le ticket modérateur.
Pour les autres professionnels de santé : en fonction de l’acte, Mercer vous réclamera l’original du justificatif de paiement.
Pas de Tiers-Payant
Vous réglez la totalité des frais (part Sécurité sociale et part complémentaire santé APPA) puis vous envoyez votre feuille de soins à la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement.  
Ensuite, deux possibilités s’offrent à vous :
Vous bénéficiez des liaisons NOEMIE : la Sécurité sociale télétransmettra à Mercer les informations de remboursements et votre gestionnaire vous règlera la part complémentaire santé APPA.
Vous ne bénéficiez pas des liaisons NOEMIE : Vous devez envoyer à Mercer l’original du décompte Sécurité sociale pour être remboursé.
Attention, pour certains actes (dentaire et optique notamment), Mercer vous réclamera des justificatifs complémentaires qui sont obligatoires dans les contrats santé.

Notre Conseil : utilisez autant que possible le tiers-payant TOTAL !

Implant dentaire : explication et base de remboursements


La pose d’un implant est généralement recommandée (et non celle d’un bridge, par exemple), pour garantir l’intégrité de la mâchoire, mais aussi la bonne santé des dents. Contrairement à d’autres techniques, la pose d’un implant dentaire ne nécessitera pas d’endommager les dents voisines. Cela permet d’éviter que l’os de la mâchoire ne soit abimé.

Malgré le fait que cette technique soit plus moderne que le bridge par exemple, l’implantologie reste cependant encore peu pratiquée. La prise en charge extrêmement partielle de la Sécurité sociale et uniquement sur la couronne dentaire explique en partie le retard de la France dans ce domaine.


Implant dentaire : explication et base de remboursements

Soins et prothèses dentaires : revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance Maladie


Depuis le 1er avril 2019, l’Assurance Maladie a entamé la première étape d’un rééquilibrage de ses dépenses en faveur des soins conservateurs en revalorisant les bases de remboursement de plusieurs actes dentaires.


Cette étape s’accompagne du plafonnement progressif des prix des prothèses dentaires et des honoraires pratiqués par les chirurgiens-dentistes dans le cadre du déploiement de la réforme 100% santé.

Ce plafonnement progressif s’achèvera fin 2020 pour les couronnes et bridges. Il sera pleinement effectif un an plus tard pour les dentiers et se terminera en 2023 pour les autres prothèses.

Objectif de cette réforme : favoriser l’accès aux soins dentaires pour tous.

Chacun aura le choix entre une prise en charge à 100% de ses soins dentaires ou un reste à charge modéré avec des contraintes à respecter, comme le choix des matériaux et techniques qui, en fonction du choix, laissera un reste à charge plus élevé (sauf si la complémentaire santé prend en charge intégralement le complément).

Un meilleur accès aux soins dentaires dès à présent

Ce qui a changé au 1er avril 2019 : les nouveaux honoraires Sécurité sociale plafonnés par acte

ActesTarifs plafonnés
Couronne céramique (hors zircone)
sur incisive, canine et première pré molaire
530 €
Couronne céramique en zircone (hors molaires)480 €
Couronne métallique320 €
Inlay-core avec ou sans clavette230 €
Couronne transitoire60 €
Bridge métallique870 €
Bridge céramo-métallique pour une incisive1 465 €
Appareillage en propulsion mandibulaire
(traitement de l’apnée hypopnée obstructive du sommeil)
280 €

Un reste à charge zéro, modéré ou libre sur les prothèses dentaires à partir de 2020

Le plafonnement des couronnes s’accompagnera, dès le 1er janvier 2020, d’une revalorisation de la base de remboursement de ces prothèses dentaires par l’Assurance maladie.

La pose d’une couronne sera alors remboursée à 70 % sur la base de 120 €, au lieu 107,50 € aujourd’hui.

La complémentaire santé couvrira le reste à charge dans le cadre du 100% santé, à condition que l’assuré accepte le type de matériau prévu selon la localisation de la dent. Il pourra par exemple bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour une couronne céramo-métallique sur dent visible (incisive, canine et première prémolaire) au prix maximal de 500 €. Ce plafond sera en revanche de 550 € pour une deuxième prémolaire, soit un reste à charge modéré de 50 € pour la même couronne sur une dent non visible.

Les prothèses dentaires permettant un reste à charge nul ou modéré sont :

  • les couronnes céramiques pour les incisives, les canines et les premières prémolaires
  • les couronnes en zircone pour les incisives, les canines et les prémolaires
  • les couronnes métalliques pour les autres dents

Le 100% santé sera également effectif en 2020 pour les bridges. Leur prix est plafonné à 1 465 € depuis le 1er avril 2019 et leur base de remboursement restera de 279,50 €.

Les dentiers en résine seront pris en charge à 100 % à compter du 1er janvier 2021.

Pour les autres prothèses, le plafonnement s’effectuera en 2021 et 2022.

Votre contrat APPA va être adapté à ces nouvelles dispositions réglementaires qui vont concerner les garanties optique, dentaire et d’audiologie. À partir de 2020, vous pourrez consulter sur votre espace adhérent les nouvelles grilles de remboursement qui prendront en compte l’ensemble de ces modifications.

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