Bientôt le tiers-payant intégral pour les équipements 100 % Santé


Depuis le 1er janvier 2020, vous bénéficiez des garanties dites « 100% santé » en optique, audiologie et dentaire. Le tout dans le cadre de votre contrat santé responsable APPA.

Ces garanties vous permettent, si vous le souhaitez, d’accéder à des équipements avec un reste à charge à 0€ si vous respectez le choix d’équipements éligibles aux paniers de soins « 100% santé » chez votre opticien, audioprothésiste ou chirurgien-dentiste.

Concrètement le reste à charge à 0€ consiste à ne pas avoir de somme restante à payer sur vos lunettes, prothèses dentaires et aides auditives au-delà des remboursements de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé (votre contrat santé APPA). Ce reste à charge à 0€ ne vous dispense pas d’avancer les frais pour ces équipements.

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2021 a instauré le tiers payant intégral obligatoire dans le cadre du « 100% santé ».
Cette obligation entrera en vigueur seulement à partir du 1er janvier 2022.

QU’EST-CE QUE LE TIERS PAYANT INTEGRAL ?

Le tiers payant permet de ne pas avancer d’argent pour régler vos dépenses de soins. Deux types de tiers payant existent :

  • Le tiers payant partiel : il offre une dispense de règlement uniquement sur la part remboursée par la Sécurité sociale.
  • Le tiers payant intégral : il s’applique à la fois sur la part prise en charge par l’Assurance maladie et sur celle de la complémentaire santé.

À partir du 1er janvier 2022, si vous avez choisi un équipement éligible au 100% santé, il vous suffira de présenter votre carte Vitale et celle de Mercer à l’opticien, au chirurgien-dentiste ou à l’audioprothésiste. Alors, vous pourrez partir sans rien avoir à payer, comme c’est déjà souvent le cas dans les pharmacies et les laboratoires d’analyses médicales par exemple.

Bon à savoir

À savoir : certaines complémentaires santé proposent déjà le tiers payant intégral dans le cadre du 100% santé.

Concernant votre contrat APPA, si vous vous rendez chez un professionnel de santé du réseau Santéclair vous pouvez déjà accéder au tiers payant intégral.

Pour géolocaliser un opticien, chirurgien-dentiste ou audioprothésiste du réseau Santélair, cliquez ici

Aides auditives : quelle prise en charge ?


Environ 6 millions de personnes souffrent de problèmes d’audition en France. La moitié d’entre elles devrait être appareillée pour bien entendre. Or, seulement 35% de la population qui souffre d’une déficience auditive est effectivement équipée.


L’objectif de la réforme 100% santé en audiologie est de rendre les équipements auditifs plus accessibles à une majorité de personnes malentendantes qui souffrent de difficultés auditives. En effet, ce problème peut avoir des incidences sur la vie sociale, familiale, professionnelle. A terme, il existe un risque majeur : celui de s’isoler.

Quelques dates clés …

De 2019 à 2021 : baisse progressive du coût de la prothèse auditive avec une revalorisation de la base de remboursement de l’Assurance Maladie (pour les prothèses prescrites médicalement).
Depuis le 1er janvier 2020 : obligation pour les audioprothésistes d’établir et de présenter un devis normalisé comportant une offre 100% santé à l’assuré.
A compter du 1er janvier 2021 : équipements 100% Santé garantis sans reste à charge grâce au financement de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. Périodicité de renouvellement des prothèses auditives désormais fixée tous les 4 ans (par rapport à la date d’achat de la précédente).

QUID DU REMBOURSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE ?

Les équipements 100 % Santé audiologie

Les quatre classes d’appareils qui existaient dans l’ancienne réglementation ont été supprimées. Il en est de même du forfait annuel d’entretien et réparation qui couvrait l’achat de piles.

Les aides auditives se divisent désormais en deux catégories :

  • La classe I qui correspond à l’offre 100 % Santé destinée à permettre aux assurés de prétendre à une offre sans reste à charge,
  • La classe II qui correspond aux équipements à prix libre. Ces équipements sont donc en dehors du 100 % Santé. Mais ils ne permettent pas de garantir une absence de reste à charge.

Dans ce cas, la base de remboursement de la Sécurité sociale restera identique à celle du panier 100% Santé. Puisque les tarifs sont libres, il a été décidé d’imposer un prix limite de vente (PLV). Ce PLV s’applique en cas d’évolution trop importante des tarifs. Quant à eux, les contrats santé complémentaires dits « contrats responsables » ont pour obligation de limiter la prise en charge totale. Cette limitation s’élève à 1 700 € par oreille à appareiller.

Le remboursement des piles

La prise en charge des piles nécessaires au fonctionnement des aides auditives se fait désormais sur la base d’un nombre limité de piles remboursables. Cette limite est annuellement fixée de 3 à 10 paquets de 6 piles selon leur capacité. Cette limitation est fixée par appareil.

Un assuré portant un appareillage bilatéral peut prétendre à la prise en charge d’un nombre de piles double par rapport à cette limitation annuelle. Il appartient à l’audioprothésiste qui facture des piles de s’assurer que le nombre limitatif de paquets annuellement pris en charge n’est pas déjà atteint. La délivrance des piles ne requiert pas l’obtention préalable d’une prescription médicale par l’assuré.

Et le remboursement de votre complémentaire santé APPA ?

Le contrat santé APPA fait partie des contrats santé dits Responsable !

La base de remboursement de l’audiologie varie selon le contrat APPA souscrit.

Exemple de remboursement pour une prothèse auditive de classe II pour un adulte de plus de 20 ans. Ce remboursement double en cas de changement d’un appareillage bilatéral.

Selon cette nouvelle réforme, les garanties audiologie du contrat APPA concernent l’acquisition d’une aide auditive par période de 4 ans. Il existe une limite de 1 700 € TTC par oreille (prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire + Ticket modérateur inclus). Le tout selon les conditions précisées dans la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale.

Votre audioprothésiste vous a établi un devis et vous souhaitez connaître le remboursement de votre contrat APPA ?

Adressez ce devis par mail à votre gestionnaire Mercer pour obtenir une estimation chiffrée du remboursement de votre contrat APPA :  santeappa@mercer.com

100% Santé : comment accéder aux nouvelles grilles santé


Le « 100% santé » est une réforme voulue par les pouvoirs publics pour permettre à tous d’accéder à des soins de qualité remboursés à 100 %.


Quels sont les soins concernés ?

Ce sont des prestations qui sont peu remboursées par la Sécurité sociale. Cependant, elles sont très différemment prises en charge par les complémentaires santés, en fonction du niveau de garanties retenu (faible ou élevé).

Cela concerne 3 catégories de soins : l’optique, le dentaire et l’audiologie.

Pour tout savoir sur le contenu de la réforme « 100% Santé », notre courtier-conseil Bessé met à votre disposition une plaquette explicative.

Nouvelles grilles santé : où les trouver ?

Vos nouveaux de tableaux de garanties conformes au 100% santé sont désormais disponibles dans votre espace adhérent, onglet « ma santé », rubrique « Mes garanties APPA » et également sur le site Internet de l’APPA !

Espace adhérent : comment y accéder ?

Pour créer votre espace adhérent, rien de plus simple. Connectez-vous sur le site APPA : www.appa-asso.org

1. Vous ne vous êtes jamais connecté

  • Munissez-vous du courrier qui vous a été adressé au moment de votre adhésion au contrat. Celui-ci comporte votre identifiant (numéro d’adhérent qui figure également dans votre carte de tiers-payant) ainsi qu’un mot de passe provisoire.
  • Munissez-vous du courrier qui vous a été adressé au moment de votre adhésion au contrat. Celui-ci comporte votre identifiant (numéro d’adhérent qui figure également dans votre carte de tiers-payant) ainsi qu’un mot de passe provisoire.
  • Si vous n’avez pas reçu ce courrier, vous pouvez vous rapprocher de l’équipe APPA par email à gestion.appa@besse.fr ou par téléphone au 09 69 36 37 10.

2. Vous vous êtes déjà inscrit mais vous avez égaré votre mot de passe

  • Cliquez sur « mot de passe oublié ».
  • Saisissez l’adresse email associée à votre compte (saisie lors de votre première connexion).
  • Consultez l’email qui vous a été adressé et renouvelez votre mot de passe.

Tout comprendre sur le 100 % santé


Le dispositif « 100 % santé » est une nouvelle réglementation mise en place par le gouvernement à partir du 1er janvier 2020. Il va permettre aux assurés de bénéficier de soins et d’équipements santé sans reste à charge en optique, dentaire et audiologie.


Qui peut en bénéficier ?

Tout assuré qui dispose d’une complémentaire santé responsable.

Votre contrat santé APPA est-il concerné ?

Oui. Toutes les complémentaires santé individuelles, comme collectives, sans exception, sont concernées dès le 1er janvier 2020.

Comment s’équiper/se soigner sans reste à charge via le « 100 % santé » ?

La loi sur le « 100 % santé » impose la création de ce qu’on appelle des paniers de soins en optique, dentaire et audiologie :

3 paniers de soins

Panier « 100% santé ».

Équipements et soins avec zéro reste à charge

Panier à tarifs maîtrisés
Panier à tarifs libres

ZOOM SUR LES PANIERS OPTIQUE

Création de deux paniers :

MonturesVerres
Classe A
100 % santé
0 reste à charge
Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €.  
Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également.
Des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels avec des prix plafonnés. 
Classe B
Tarifs libres
Pas de contrainte dans le choix des modèles de montures.  
Une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.
Pas de contrainte dans le choix de verres.
 

Bon à savoir :

L’opticien doit obligatoirement vous proposer deux devis, dont une offre « 100% Santé » adaptée à votre correction visuelle.

  • Vous avez la possibilité de mixer les équipements : vous pourrez par exemple choisir les verres dans le panier 100% Santé et la monture dans le panier « à tarifs libres ».
  • Les remboursements complémentaires des paires de lunettes sont possibles tous les deux ans (date d’achat faisant foi) pour les adultes (à partir de 16 ans), ramenés à un équipement par an (date d’achat) en cas d’évolution minimum de la vue et pour les enfants (moins de 16 ans).
  • Attention : à compter du 1er janvier 2020, le remboursement Sécurité Sociale d’une paire de lunettes « tarifs libres » baisse et passe à 9 centimes d’Euros par équipement deux verres + monture, pour les adultes et pour les enfants.

ZOOM SUR LES PANIERS DENTAIRES

Création de 3 paniers :

100 % santé
0 reste à charge
Couronnes céramiques monolithique (autre que zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines, et 1ère prémolaire)
Couronnes céramiques monolithique zircones (incisives, canines et prémolaires)
Couronnes métalliques toute localisation
Inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives)
Bridges céramo-métalliques (incisives)
Bridges métalliques toute localisation
Prothèses amovibles à base résiné
Tarifs maîtrisés
Reste à charge « modéré »
Soins prothétiques dentaires aux tarifs encadrés pour assurer un reste à charge modéré
Tarifs libresLiberté des prix pour les dentaires sur les prothèses haut de gamme, l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie et les actes non remboursés par la Sécurité sociale

Bon à savoir :

Le chirurgien-dentiste doit obligatoirement effectuer des devis, dont une offre « 100% Santé ».

  • La prise en charge intégrale de la prothèse dépend du matériau choisi (métallique, céramo-métallique, zircone ou céramique) et de la position de la dent (visible ou non).
  • Les soins dentaires, les inlays-onlays, les soins préventifs buccodentaires seront mieux remboursés par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé.

ZOOM SUR LES PANIERS AUDIOLOGIE

Création de 2 paniers :

100 % santéL’appareil auditif « 100 % Santé » comporte au moins 12 canaux de réglages pour assurer une adéquation de la correction avec le trouble auditif et au minimum 3 options dans une liste définie (anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent etc.).
Reste à charge zéro obligatoire à effet du 01/01/2021
Tarifs libresIl s’agit d’appareils auditifs comportant des fonctionnalités sophistiquées et davantage d’options.
Ces actes seront remboursés selon les garanties prévues au contrat complémentaire
Reste à charge possible

Pour aller plus loin, cliquez sur ce lien.

Bon à savoir :

L’audioprothésiste doit obligatoirement vous proposer deux devis, dont une offre « 100% Santé » adaptée à votre déficience auditive.

  • La base de remboursement de la Sécurité Sociale des prothèses « adultes > 20 ans » double progressivement entre 2018 et 2021 (400 € par appareil). Celle des enfants de moins de 20 ans est passée à 1 400 € par appareil depuis le 01/01/2019.
  • Dans le panier libre, un plafond de remboursement Sécurité Sociale + complémentaire santé est fixé à 1 700€ maximum par appareil (date d’effet au 01/01/21).
  • Un remboursement limité à un appareil par oreille tous les 4 ans (date d’effet au  01/01/21).

Le dispositif 100% santé n’a pas d’impact significatif sur les contrats APPA. Le panier « 100% santé » est Intégré dans les tableaux de garanties. Sur les garanties optique, dentaire et audiologie, retrouvez sur ce lien les quelques changements qui s’appliqueront dès le 1er janvier 2020 sur votre contrat.

Important :

Retrouvez vos nouveaux de tableaux de garanties conformes au 100% santé dans votre espace adhérent du site Internet APPA dès le 1er janvier 2020.

Bien comprendre le « 100% santé »


Le « 100% santé » est une réforme voulue par les pouvoirs publics. Leur but est de permettre à tous d’accéder à des soins de qualité remboursés à 100 %.


100% santé

Ce sont des prestations qui sont peu remboursées par la Sécurité sociale. Elles sont également très différemment prises en charge par les complémentaires santés, en fonction du niveau de garanties retenu (faible ou élevé).

Cela concerne 3 catégories de soins : l’optique, le dentaire et l’audiologie.

Pour tout savoir sur le contenu de la réforme « 100% Santé », le courtier-conseil de l’APPA, Bessé, met à votre disposition une plaquette explicative.

Pour en savoir plus, vous pouvez cliquer ici.

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