Interview avec le Dr Raphaël Gourevitch, psychiatre en milieu pénitentiaire

Chef de service du Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) de Paris-La Santé, adhérent de l’APPA, Dr Raphaël Gourevitch a construit son parcours de psychiatre entre les urgences hospitalières, l’exercice de secteur puis le milieu pénitentiaire. Il revient sur les spécificités d’une discipline encore assez méconnue, bel et bien médicale dans son objet mais à l’interface avec la justice, qui bénéficie en France d’une dissociation fondamentale entre le soin et l’expertise. Rencontre à l’issue des 29e Journées nationales des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, dont l’APPA était partenaire…

Pouvez-vous nous raconter votre parcours et ce qui vous a conduit à la psychiatrie en milieu pénitentiaire ?

Mon père était psychiatre hospitalier à Paris, ce qui n’est sûrement pas étranger à ma vocation, même si je m’en suis un peu défendu au départ en commençant par quelques semestres en médecine générale. C’est finalement un semestre libre en psychiatrie qui a tout changé : la discipline m’a beaucoup plu, et j’ai exercé le « droit au remords » pour changer de filière.

J’ai d’abord exercé des fonctions en service hospitalier puis en centre médicopsychologique, avant un poste de chef de service aux urgences psychiatriques du Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil (CPOA) à Sainte-Anne. Après avoir pris la direction du pôle incluant la psychiatrie en milieu pénitentiaire, je suis devenu chef de service du SMPR il y a deux ans, à la suite d’une évolution institutionnelle. De façon générale, j’ai toujours eu un intérêt pour les interactions entre santé et justice ; par exemple, j’anime depuis longtemps un séminaire de psychiatrie légale et éthique pour les internes en Île-de-France.

De façon générale, j’ai toujours eu un intérêt pour les interactions entre santé et justice ; par exemple, j’anime depuis longtemps un séminaire de psychiatrie légale et éthique pour les internes en Île-de-France.

En quoi consiste concrètement la psychiatrie en milieu pénitentiaire ?

Il y a beaucoup d’idées reçues, y compris chez les collègues psychiatres. On s’imagine parfois une sorte d’hospitalisation qui ne dirait pas son nom, dans laquelle les détenus seraient à portée de main. Or, c’est tout le contraire : c’est un exercice entièrement ambulatoire. Les patients viennent s’ils le veulent et s’ils le peuvent. Les mouvements en détention ne sont pas libres, ce qui crée de véritables difficultés d’accès aux soins, en particulier pour ceux placés dans les quartiers disciplinaires ou d’isolement.

Notre mission, c’est le soin, pas l’expertise. C’est une distinction fondamentale en France, et elle est constamment attaquée : la pénitentiaire nous envoie régulièrement des demandes de renseignements sur les détenus, auxquelles on répond comme on le ferait en milieu libre — c’est-à-dire qu’on ne peut pas communiquer directement sur l’état d’un patient avec un tiers, sauf dans le cadre d’une réquisition…

Notre mission, c’est le soin, pas l’expertise. C’est une distinction fondamentale en France, et elle est constamment attaquée…

Quels sont les troubles psychiatriques les plus fréquents en détention ?

Il n’existe pas de pathologie spécifique à la prison la notion de « psychose carcérale », qu’on employait beaucoup autrefois, a été abandonnée. En revanche, tous les troubles psychiatriques y sont très largement surreprésentés : psychoses, dépressions, pathologies traumatiques, addictions. C’est souvent une population très précaire, avec des parcours très carencés. Parfois, les détenus sont eux-mêmes traumatisés par leur propre passage à l’acte c’est quelque chose que j’ai découvert en arrivant, et qui va pourtant de soi.

La surpopulation carcérale aggrave évidemment tout cela. À la Santé, le taux d’occupation est de 200 %, soit 1 600 détenus pour 800 places. Partager une cellule prévue pour une personne à deux ou trois, en régime porte fermée 22 heures sur 24, avec des gens qu’on n’a pas choisis, c’est un facteur de stress chronique qui génère ou aggrave des troubles psychiatriques.

Partager une cellule prévue pour une personne à deux ou trois, en régime porte fermée 22 heures sur 24, avec des gens qu’on n’a pas choisis, c’est un facteur de stress chronique qui génère ou aggrave des troubles psychiatriques. .

Comment s’organise la continuité des soins à la sortie de prison ?

Nous avons créé une consultation externe à Sainte-Anne pour permettre à des patients suivis en détention de nous retrouver à la sortie avec la même équipe, un peu comme un Centre Médico-Psychologique (CMP). En pratique, ils ne viennent pas tous la vie les emmène ailleurs, ou ils n’ont plus envie d’entendre parler de nous. Cette consultation accueille également des personnes en soins pénalement ordonnés, qui n’ont pas forcément été incarcérées.

Ce à quoi il faut veiller, c’est de ne pas créer de filières ségrégatives. Les anciens détenus gardent parfois trop longtemps une étiquette qui les renvoie systématiquement vers des consultations spécialisées, alors qu’ils ont simplement besoin de soins psychiatriques généraux. J’ai vu des situations absurdes : une patiente suivie depuis des années dans un CMP pour un trouble psychotique s’est retrouvée en soins pénalement ordonnés après une infraction liée à sa maladie et le CMP a refusé de continuer à la suivre. C’est pourtant la même personne, avec le même trouble…

Quel regard portez-vous sur les modèles étrangers ?

Dans le cadre de l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et à l’initiative de deux psychologues du service, Bérénice Vannesson et Sylvie Brochet, nous avons eu le plaisir d’organiser dernièrement ces Journées nationales à Paris avec 450 participants venus de toute la France. Le but est de rassembler les différents acteurs de la psychiatrie en milieu pénitentiaire et des disciplines environnantes comme les sciences humaines, la philosophie, le monde de la justice, etc. Nous y avons notamment invité des collègues de Suisse et de Belgique : dans ces pays, par exemple, la confusion entre soin et expertise est bien plus grande, avec des injonctions de la justice envers les psychiatres en matière d’évaluation de la dangerosité qui me semblent délétères pour le soin.

Dans ces pays, par exemple, la confusion entre soin et expertise est bien plus grande, avec des injonctions de la justice envers les psychiatres en matière d’évaluation de la dangerosité qui me semblent délétères pour le soin.

Encadré par les lois de 1986 et 1994 qui organisent le secteur de la psychiatrie en milieu pénitentiaire, le modèle français a pour objectif de donner aux personnes le même niveau de soin qu’en milieu libre. Malgré ses moyens insuffisants et les attaques récentes (projets d’hôpitaux-prisons, évaluations psychiatriques imposées pour les personnes radicalisées, etc), la médecine a au moins les idées claires sur une distinction fondamentale : soigner et punir, ce n’est pas la même chose !

Rédacteur : Gabriel Viry, Directeur de l’agence KIBLIND