Julie Morales, auteur sur APPA

Tout comprendre sur le 100 % santé

Le dispositif « 100 % santé » est une nouvelle réglementation mise en place par le gouvernement à partir du 1^er janvier 2020. Il va permettre aux assurés de bénéficier de soins et d’équipements santé sans reste à charge en optique, dentaire et audiologie.

Qui peut en bénéficier ?

Tout assuré qui dispose d’une complémentaire santé responsable.

Votre contrat santé APPA est-il concerné ?

Oui. Toutes les complémentaires santé individuelles, comme collectives, sans exception, sont concernées dès le 1er janvier 2020.

Comment s’équiper/se soigner sans reste à charge via le « 100 % santé » ?

La loi sur le « 100 % santé » impose la création de ce qu’on appelle des paniers de soins en optique, dentaire et audiologie :

3 paniers de soins

Équipements et soins avec zéro reste à charge

ZOOM SUR LES PANIERS OPTIQUE

Création de deux paniers :

	Montures	Verres
Classe A 100 % santé 0 reste à charge	Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €. Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également.	Des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels avec des prix plafonnés.
Classe B Tarifs libres	Pas de contrainte dans le choix des modèles de montures. Une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.	Pas de contrainte dans le choix de verres.

Bon à savoir :

L’opticien doit obligatoirement vous proposer deux devis, dont une offre « 100% Santé » adaptée à votre correction visuelle.

Vous avez la possibilité de mixer les équipements : vous pourrez par exemple choisir les verres dans le panier 100% Santé et la monture dans le panier « à tarifs libres ».
Les remboursements complémentaires des paires de lunettes sont possibles tous les deux ans (date d’achat faisant foi) pour les adultes (à partir de 16 ans), ramenés à un équipement par an (date d’achat) en cas d’évolution minimum de la vue et pour les enfants (moins de 16 ans).
Attention : à compter du 1er janvier 2020, le remboursement Sécurité Sociale d’une paire de lunettes « tarifs libres » baisse et passe à 9 centimes d’Euros par équipement deux verres + monture, pour les adultes et pour les enfants.

ZOOM SUR LES PANIERS DENTAIRES

Création de 3 paniers :

100 % santé 0 reste à charge	Couronnes céramiques monolithique (autre que zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines, et 1^ère prémolaire) Couronnes céramiques monolithique zircones (incisives, canines et prémolaires) Couronnes métalliques toute localisation Inlays core et couronnes transitoires (liées aux couronnes définitives) Bridges céramo-métalliques (incisives) Bridges métalliques toute localisation Prothèses amovibles à base résiné
Tarifs maîtrisés Reste à charge « modéré »	Soins prothétiques dentaires aux tarifs encadrés pour assurer un reste à charge modéré
Tarifs libres	Liberté des prix pour les dentaires sur les prothèses haut de gamme, l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie et les actes non remboursés par la Sécurité sociale

Bon à savoir :

Le chirurgien-dentiste doit obligatoirement effectuer des devis, dont une offre « 100% Santé ».

La prise en charge intégrale de la prothèse dépend du matériau choisi (métallique, céramo-métallique, zircone ou céramique) et de la position de la dent (visible ou non).
Les soins dentaires, les inlays-onlays, les soins préventifs buccodentaires seront mieux remboursés par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé.

ZOOM SUR LES PANIERS AUDIOLOGIE

Création de 2 paniers :

100 % santé	L’appareil auditif « 100 % Santé » comporte au moins 12 canaux de réglages pour assurer une adéquation de la correction avec le trouble auditif et au minimum 3 options dans une liste définie (anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent etc.). Reste à charge zéro obligatoire à effet du 01/01/2021
Tarifs libres	Il s’agit d’appareils auditifs comportant des fonctionnalités sophistiquées et davantage d’options. Ces actes seront remboursés selon les garanties prévues au contrat complémentaire Reste à charge possible

Pour aller plus loin, cliquez sur ce lien.

Bon à savoir :

L’audioprothésiste doit obligatoirement vous proposer deux devis, dont une offre « 100% Santé » adaptée à votre déficience auditive.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale des prothèses « adultes > 20 ans » double progressivement entre 2018 et 2021 (400 € par appareil). Celle des enfants de moins de 20 ans est passée à 1 400 € par appareil depuis le 01/01/2019.
Dans le panier libre, un plafond de remboursement Sécurité Sociale + complémentaire santé est fixé à 1 700€ maximum par appareil (date d’effet au 01/01/21).
Un remboursement limité à un appareil par oreille tous les 4 ans (date d’effet au 01/01/21).

Le dispositif 100% santé n’a pas d’impact significatif sur les contrats APPA. Le panier « 100% santé » est Intégré dans les tableaux de garanties. Sur les garanties optique, dentaire et audiologie, retrouvez sur ce lien les quelques changements qui s’appliqueront dès le 1^er janvier 2020 sur votre contrat.

Important :

Retrouvez vos nouveaux de tableaux de garanties conformes au 100% santé dans votre espace adhérent du site Internet APPA dès le 1^er janvier 2020.

Complémentaire santé APPA : frais de gestion et d’acquisition pour 2018

Depuis 2015, obligation est faite aux organismes complémentaires d’assurance santé de communiquer annuellement, aux adhérents des contrats associatifs, la composition des frais de gestion et d’acquisition affectés à la garantie dite « frais médicaux », qui est votre complémentaire santé.

Le contrat auquel vous avez adhéré a été souscrit auprès de Generali.

La composition moyenne des frais affectés à l’ensemble des contrats souscrits auprès de cet assureur par l’APPA est la suivante pour l’exercice 2018 :

Frais de gestion : 6,70 % des cotisations TTC
Frais d’acquisition : 8,31 % des cotisations TTC
Total : 15,01 % des cotisations TTC

Les frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour la vie du contrat : remboursements, tiers payant, informations clients, assistance, services, prestations complémentaires, encaissement des cotisations, gestion des résiliations, suivi comptable et juridique, …

Les frais d’acquisition, quant à eux, recouvrent les sommes engagées pour la conception des contrats, leur commercialisation et leur évolution dans le temps pour les adapter à nos besoins.

Bon à savoir :

Selon la DRESS (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), les frais de gestion sur le marché de l’assurance prévoyance – santé sont plutôt de l’ordre de 20% en moyenne. En réalité, le montant des frais peut aller de 6-8% pour les contrats collectifs et jusqu’à 35-40% pour les contrats individuels.

Les contrats APPA entrant dans la catégorie des contrats individuels, leur niveau de frais est parmi les plus bas du marché et nous nous en félicitons.

Implant dentaire : explication et base de remboursements

La pose d’un implant est généralement recommandée (et non celle d’un bridge, par exemple), pour garantir l’intégrité de la mâchoire, mais aussi la bonne santé des dents. Contrairement à d’autres techniques, la pose d’un implant dentaire ne nécessitera pas d’endommager les dents voisines. Cela permet d’éviter que l’os de la mâchoire ne soit abimé.

Malgré le fait que cette technique soit plus moderne que le bridge par exemple, l’implantologie reste cependant encore peu pratiquée. La prise en charge extrêmement partielle de la Sécurité sociale et uniquement sur la couronne dentaire explique en partie le retard de la France dans ce domaine.

Implant dentaire : explication et base de remboursements

Partenariat avec What’s up doc : découvrez notre nouveau guide à destination des Internes !

Accompagner les internes vers l’autonomie professionnelle, c’est l’objectif que l’APPA s’était fixé en 2018 et qu’elle compte bien poursuivre.

Son partenariat avec What’s up doc a pour vocation de les accompagner dans les débuts de leur activité, en leur transmettant une information de qualité et ciblée sur leur environnement professionnel.

Plusieurs articles sont régulièrement diffusés sur les sites de What’s up doc !

Nous vous invitons à les (re)découvrir :

Je suis interne

Je suis jeune médecin

Cette fois, l’APPA se propose au travers d’un nouveau guide d’informer les internes en médecine sur les remplacements et ses modalités. Une façon pour les futurs médecins de s’essayer à un possible exercice futur !

> Je découvre le guide <

Pour rappel, trois guides sont déjà nés de la collaboration entre l’APPA et What’s up doc !

(Re)découvrez-les dès maintenant :

Les guides à destination des jeunes médecins

	« Comprendre les modalités de la R3C et ses implications pour les choix de spés, d’options, de FST dans la perspective de la carrière qui intéresse à terme. »
	« Parcourir l’ensemble des contrats d’exercice hospitalier, leurs avantages et inconvénients immédiats et à terme. »
	« Comprendre les dynamiques institutionnelles, les outils de la gouvernance, les interlocuteurs internes et externes à l’hôpital et au GHT (intégrer les notions de responsabilité médicale, les partenaires juridiques/assurantiels). »

Remboursements de vos frais de santé par Mercer : comment être informé rapidement ?

Sur le site Internet de l’APPA vous pouvez créer votre espace adhérent qui vous permet d’accéder à des informations personnelles telles que :

Vos remboursements santé réglés par Mercer
La liste des partenaires du réseau Santéclair (opticiens, dentistes/implantologues, audioprothésistes)
Mais également les documents liés directement à votre contrat APPA (notice d’informations, tableau de remboursements santé, garanties prévoyance, démarches à réaliser en cas d’arrêt de travail, …).

Pour créer votre espace adhérent, rien de plus simple. Connectez-vous sur le site APPA : www.appa-asso.org

1. Vous ne vous êtes jamais connecté

Munissez-vous du courrier qui vous a été adressé au moment de votre adhésion au contrat. Celui-ci comporte votre identifiant (numéro d’adhérent qui figure également dans votre carte de tiers-payant) ainsi qu’un mot de passe provisoire.
Si vous n’avez pas reçu ce courrier, vous pouvez vous rapprocher de l’équipe APPA par email à gestion.appa@besse.fr ou par téléphone au 09 69 36 37 10.

2. Vous vous êtes déjà inscrit mais vous avez égaré votre mot de passe

Cliquez sur « mot de passe oublié ».
Saisissez l’adresse email associée à votre compte (saisie lors de votre première connexion).
Consultez l’email qui vous a été adressé et renouvelez votre mot de passe.

Bon à savoir :

Mercer va vous adresser votre carte de tiers-payant 2020 fin décembre. Cette carte sera accompagnée du guide « Santéclair » et comportera des précisions sur les remboursements « dans et hors réseau » des partenaires Santéclair.

Vous y trouverez également des informations sur le « 100% santé » et les remboursements associés à ce nouveau dispositif imposé par le gouvernement à compter du 1^er janvier 2020.

Gagner du temps avec les services en ligne sur le site AMELI

Grâce à l’ouverture de votre espace personnel sur AMELI, rubrique « compte AMELI », vous pourrez à tout moment et en toute sécurité :

Consulter vos remboursements santé en temps réel et accéder à vos relevés mensuels,
Télécharger votre attestation de droits et/ou d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité,
Déclarer la naissance de votre enfant,
Déclarer votre nouvelle adresse personnelle,
Signaler la perte ou le vol de votre carte vitale,
Poser des questions à votre caisse par mail.

Les formalités sont simples :

1: Rendez-vous sur le site : ameli.fr

2: Préparer votre relevé d’identité bancaire déjà transmis à votre CPAM et votre carte vitale puis cliquer sur « Je crée mon compte ».
Ensuite, laissez-vous guider en renseignant les informations demandées. En validant le formulaire, vous serez déjà sur votre compte ameli.

Bon à savoir :

Sur votre espace ameli, vous pourrez également commander directement votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM).

Cette carte peut vous servir lorsque vous partez en vacances dans un pays de l’Espace Economique Européen (E.E.E.) ou en Suisse.*

En cas de problème de santé, vous serez couvert par l’Assurance Maladie et vos frais médicaux seront pris en charge selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille.

Internes, cap sur les remplacements !

En 2019, l’Association pour les praticiens hospitaliers et assimilés (APPA), en partenariat avec What’s up Doc, poursuit sa campagne pour guider les internes dans leur traversée vers l’exercice médical. Cette année, cap sur les remplacements !

Accompagner les internes vers l’autonomie professionnelle, c’est l’objectif que c’est fixé l’APPA en 2018 et qu’elle compte bien poursuivre cette année. Elle se propose donc d’informer les internes en médecine sur les remplacements et ses modalités. Une façon pour les futurs médecins de s’essayer à un possible exercice futur.

Un guide pour tenir (enfin) la barre

À présent que vous êtes bien informés sur la réforme R3C, cap sur les remplacements ! Première chose à savoir : la R3C n’a changé en rien les modalités pour remplacer. Hormis en cabinet libéral, où est-il possible de faire des remplacements ? Quels sont les pièges à éviter dans un contrat de remplacement ? Tout vous sera expliqué dans un guide rempli de conseils pour trouver les remplas qui vous correspondent. En attendant sa publication en ligne, une série de quatre articles très concrets, ancrés dans la pratique, ont été publiés sur le site What’s up Doc le mag depuis début septembre 2019. Un peu de patience pour la suite ! Très prochainement, vous aurez accès au guide complet disponible gratuitement en téléchargement et qui promet d’ores et déjà d’être l’outil indispensable pour tenir (enfin) la barre !

Remplacements : des changements se profilent à l’horizon ?

Une modification des conditions d’accès aux remplacements, des changements concernant la protection sociale des internes remplaçants non thésés, une limite fixée à 3 ans de la durée totale des remplacements des médecins…

Jamais les remplas n’auront fait couler autant d’encre. Un sujet d’actualité, donc, sur lequel l’Association pour les praticiens hospitaliers et assimilés (APPA) a décidé de communiquer. L’objectif ? Aider les internes à s’y retrouver avec tous ces changements qui se profilent (ou pas) à l’horizon.

Aucun sujet d’actualité médicale n’aura autant fait parler ces derniers mois. L’année 2019 à peine commencée, l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI) était déjà sur le pied de guerre et contestait en avril dernier la volonté du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) de modifier le nombre de semestres requis avant que les internes puissent obtenir une licence de remplacement. Le CNOM proposait en effet d’interdire les remplacements avant la phase III de l’internat.

La durée des remplacements limitée à 3 ans ?

Dans le cadre de l’examen du projet de loi santé au Sénat, le sénateur Alain Milon (Les Républicains), a proposé le 17 mai dernier un amendement visant à limiter à trois ans la durée totale des remplacements des médecins, afin d’inciter à l’installation. Mais pour l’ISNAR-IMG et ReAGJIR qui dénoncent cette mesure, « le remplacement est une étape indispensable vers l’installation. Il permet en outre aux installés de se former, de prendre des vacances et d’assurer la continuité des soins pendant les arrêts maladies et congés maternité ».

Protection sociale des internes non thésés : le flou subsiste

Rien n’est officiellement acté au sujet de l’obligation de s’affilier à la CARMF pour les étudiants en médecine non thésés effectuant des remplacements. Si cette mesure avait été abrogée en 2018, les discussions se poursuivent quant à la suite à donner à cette situation. Une décision pourrait bien être prise au cours du dernier trimestre 2019…

Comment calculer ses revenus annexes pour être bien garanti ?

Primes, gardes, astreintes, indemnités géographiques, etc. : les revenus annexes, de nature différente, sont importants dans le calcul de vos revenus et de vos garanties prévoyance prévus par le contrat. L’APPA vous explique comment faire…

Revenus annexes : bien les calculer pour mieux vous protéger.

Soins et prothèses dentaires : revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance Maladie

Depuis le 1^er avril 2019, l’Assurance Maladie a entamé la première étape d’un rééquilibrage de ses dépenses en faveur des soins conservateurs en revalorisant les bases de remboursement de plusieurs actes dentaires.

Cette étape s’accompagne du plafonnement progressif des prix des prothèses dentaires et des honoraires pratiqués par les chirurgiens-dentistes dans le cadre du déploiement de la réforme 100% santé.

Ce plafonnement progressif s’achèvera fin 2020 pour les couronnes et bridges. Il sera pleinement effectif un an plus tard pour les dentiers et se terminera en 2023 pour les autres prothèses.

Objectif de cette réforme : favoriser l’accès aux soins dentaires pour tous.

Chacun aura le choix entre une prise en charge à 100% de ses soins dentaires ou un reste à charge modéré avec des contraintes à respecter, comme le choix des matériaux et techniques qui, en fonction du choix, laissera un reste à charge plus élevé (sauf si la complémentaire santé prend en charge intégralement le complément).

Un meilleur accès aux soins dentaires dès à présent

Ce qui a changé au 1er avril 2019 : les nouveaux honoraires Sécurité sociale plafonnés par acte

Actes	Tarifs plafonnés
Couronne céramique (hors zircone) sur incisive, canine et première pré molaire	530 €
Couronne céramique en zircone (hors molaires)	480 €
Couronne métallique	320 €
Inlay-core avec ou sans clavette	230 €
Couronne transitoire	60 €
Bridge métallique	870 €
Bridge céramo-métallique pour une incisive	1 465 €
Appareillage en propulsion mandibulaire (traitement de l’apnée hypopnée obstructive du sommeil)	280 €

Un reste à charge zéro, modéré ou libre sur les prothèses dentaires à partir de 2020

Le plafonnement des couronnes s’accompagnera, dès le 1er janvier 2020, d’une revalorisation de la base de remboursement de ces prothèses dentaires par l’Assurance maladie.

La pose d’une couronne sera alors remboursée à 70 % sur la base de 120 €, au lieu 107,50 € aujourd’hui.

La complémentaire santé couvrira le reste à charge dans le cadre du 100% santé, à condition que l’assuré accepte le type de matériau prévu selon la localisation de la dent. Il pourra par exemple bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour une couronne céramo-métallique sur dent visible (incisive, canine et première prémolaire) au prix maximal de 500 €. Ce plafond sera en revanche de 550 € pour une deuxième prémolaire, soit un reste à charge modéré de 50 € pour la même couronne sur une dent non visible.

Les prothèses dentaires permettant un reste à charge nul ou modéré sont :

les couronnes céramiques pour les incisives, les canines et les premières prémolaires
les couronnes en zircone pour les incisives, les canines et les prémolaires
les couronnes métalliques pour les autres dents

Le 100% santé sera également effectif en 2020 pour les bridges. Leur prix est plafonné à 1 465 € depuis le 1^er avril 2019 et leur base de remboursement restera de 279,50 €.

Les dentiers en résine seront pris en charge à 100 % à compter du 1^er janvier 2021.

Pour les autres prothèses, le plafonnement s’effectuera en 2021 et 2022.

Votre contrat APPA va être adapté à ces nouvelles dispositions réglementaires qui vont concerner les garanties optique, dentaire et d’audiologie. À partir de 2020, vous pourrez consulter sur votre espace adhérent les nouvelles grilles de remboursement qui prendront en compte l’ensemble de ces modifications.