Le contrat garantit à l'adhérent et à sa famille (l'adhésion est familiale) le versement de prestations complémentaires aux frais de santé remboursés par la Sécurité Sociale ou par un éventuel régime complémentaire, à l'occasion d'une maladie ou d'un accident.
Dans le cas où des prestations seraient versées par un autre régime que celui de la sécurité sociale, les remboursements seront calculés sur la base du régime général de la sécurité sociale.
Dispositions contractuelles à effet du 1er mai 2007
Pour les retraités et les ascendants, ces dispositions s'appliquent pour tous les contrats postérieurs au 1er juillet 2007, et pour ceux qui, avant cette date, n'ont pas opté pour le maintien des dispositions antérieures. Vous pouvez prendre connaissance de ces dispositions antérieures en cliquant dans le sommaire.
Les ascendants directs (père ou mère) des adhérents de l'APPA ou de leur conjoint, ont la possibilité d'adhérer à l'Association. Selon les statuts, les ascendants sont membres associés, ils règlent un droit d'entrée unique et bénéficient des avantages donnés à l'Association. Toutefois, ils n'ont pas le droit de vote à l'Assemblée Générale. Vous pouvez prendre connaissance de ces dispositions antérieures en cliquant dans le sommaire.
Désormais, les adhérents de l'APPA titulaires de la garantie "Frais de santé"" et résidant en France Métropolitaine ou dans la Principauté de Monaco bénéficient d'une garantie assistance.
Cette assistance complète les prestations d'assistance déjà disponibles dans certains contrats APPA."
* Transfert des enfants de moins de 15 ans chez un proche
* Présence d'un proche pour vos enfants de moins de 15 ans
* Garde des enfants de moins de 15 ans à votre domicile"
* Présence d'un proche
* Garde de votre enfant malade"
* Recherche et envoi d'un médecin
* Recherche d'une infirmière ou garde malade
* Recherche et envoi d'une ambulance pour le transfert à l'hôpital, au centre de soins ou d'examens * Recherche de médicaments indispensables venant d'être prescrits par le médecin
*Recherches et communication à caractère documentaire qui vous permettront d'orienter vos démarches concernant des questions d'ordre privé dans les domaines suivants de la vie quotidienne :
* Habitation et logement
* Impôts et fiscalité
* Justice
* Travail ...
(1) BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (2) Le plafond mensuel de la Sécurité sociale est fixé chaque année au 1er Janvier . Pour l'année 2007, il s'élève à 2 682 € par mois. Actualisation des chiffres : vous pouvez consulter "INDICES" () ou le pop-up :
Accéder au site de la Sécurité sociale :
Pour optimiser encore plus votre éventuel reste-à-charge, vous aurez accès au réseau de partenaire Santéclair. Vous pourrez ainsi bénéficier : - De la prise en charge à 100 % des Frais réels sur des équipements et des prestations définis, - Du tiers payant.
50 €
26 €
140 €
85 €
66 €
34 €
180 €
100 €
200 €
176 €
208 €
DANS LE RESEAU SANTECLAIR
Frais réels dans la limite de 95 € sans clavette
Frais réels dans la limite de 110 € avec clavette
Frais réels dans la limite de 620 € par appareil de 1 à 10 dents
Frais réels dans la limite de 720 € par appareil de plus de 10 dents
• Orthodontie prise en charge par la S.S.
Frais réels - R.S.S. dans la limite de 600 € par semestre actif
Frais réels - R.S.S. dans la limite de 150 € par année de contention
Frais réels dans la limite de 175 % du TC pour les autres actes (diagnostic, empreintes,…)
S’il vous faut des couronnes ou un bridge… Une couronne recouvre une dent abîmée. Elle nécessite la présence d’une racine. Elle nécessite la présence d'une racine. Elle peut être réalisée en différents matériaux. Les plus couramment utilisés sont la céramique et le métal non précieux (par exemple : alliage nickel chrome ou chrome cobalt). La couronne en céramique est plus esthétique, elle est réalisée dans une teinte proche de celle de vos dents. Pour les couronnes en métal, le métal semi précieux ou précieux n’est recommandé qu’en cas d’allergie. Selon l’état de votre dent la couronne est posée seule ou sur un Inlay Core (qui s’insère à l’intérieur de la racine) et sur lequel la couronne sera scellée.
S’il vous faut un appareil dentaire… Le stellite est un appareil amovible composé d’une plaque métallique, réduite et légère et de résine qui sert de soutien aux dents. La plaque en métal à la différence de celles qui sont en résine appuie moins sur le palais, elle est plus confortable pour celui qui la porte.
S’il vous faut remplacer une dent manquante par un bridge ou un implant… Un bridge est nécessaire quand une ou plusieurs dents sont absentes. Les dents de part et d’autres sont les piliers et doivent être couronnées. Les dents absentes sont remplacées par des inter de bridge. L’implant constitue une alternative au bridge quand les dents adjacentes sont saines. C’est un support inséré dans l’os qui remplace la racine de la dent absente. Une prothèse est ensuite fixée dans l’implant racine. Elle est composée d’un pilier implantaire et d’une couronne.
(2) Le plafond mensuel de la Sécurité sociale est fixé chaque année au 1er Janvier . Pour l'année 2007, il s'élève à 2 682 E par mois. Actualisation des chiffres : vous pouvez consulter "INDICES" () ou le pop-up :
Pour toutes informations complémentaires sur - Les bases de remboursement - Les coordonnées des opticiens et chirurgiens-dentistes du réseau Santéclair - L'analyse des devis
Si vous décidez de ne pas vous rendre dans le réseau Santéclair et consulter votre praticien habituel en optique et dentaire, vos remboursements seront exprimés différemment et vous ne bénéficierez pas du tiers-payant. Vous devrez donc acquitter vos factures que vous adresserez ensuite au centre de gestion Mercer-APPA. Néanmoins, Santéclair vous offre la possibilité d'accéder à un service performant d'analyse de devis pour optimiser votre éventuel reste à charge. Avant d'engager toutes dépenses en optique et dentaire, nous vous conseillons donc de faire remplir le devis Santéclair par votre professionnel de santé (cf. chapitre devis). Une fois rempli, le document doit être transmis à Santéclair par courrier, fax ou mail (coordonnées en haut des devis) en indiquant impérativement vos coordonnées téléphoniques. Un conseiller Santéclair effectuera une analyse complète du devis et vous donnera un avis objectif qui vous permettra notamment de vérifier que vos dépenses sont adaptées à vos besoins tout en payant le prix habituellement pratiqué dans votre région. Si vous souhaitez obtenir une confirmation écrite de votre reste à charge, vous devrez le préciser au conseiller.
Vous pouvez télécharger les devis à faire remplir par votre professionnel de santé : TELECHARGER UN DEVIS Pour imprimer, sous Acrobat Reader, il faut utiliser ce bouton
Téléchargez gratuitement Acrobat Reader s'il n'est pas déjà installé sur votre ordinateur :
A -Vous bénéficiez de la liaison directe avec les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (C.P.A.M.): lorsque la liaison informatique est opérationnelle dans votre département, la C.P.A.M. dont vous dépendez transmet à APPA Gestion COFAST-MERCER la copie informatique de vos décomptes. Pour obtenir le remboursement complémentaire, vous n'avez donc plus à nous faire parvenir l'original du décompte Sécurité sociale. Toutefois, pour certains soins spécifiques, tels que "dentaire ou optique", il est nécessaire que vous conserviez les justificatifs de vos dépenses (factures, notes d'honoraires) que nous serons amenés à vous réclamer.
B - Vous ne bénéficiez pas de la liaison directe avec les C.P.A.M. : votre dossier doit comprendre les originaux des décomptes de la Sécurité sociale ou de l'organisme dont vous dépendez, les factures ou notes d'honoraires pour les hospitalisations, prothèses dentaires, optique et dépassements de tarifs. Le remboursement vous parviendra par virement à votre compte et vous recevrez un décompte récapitulatif à votre domicile.
Ce dossier est à adresser à: MERCER Gestion APPA 20 avenue du Château Blanc CS 61020 59447 WASQUEHAL CEDEX Tél : 0 810 618 515 - Fax : 03 20 89 47 75
Important : que vous bénéficiiez ou non des liaisons informatiques avec les C.P.A.M., votre relevé de prestations vous parviendra une fois par mois sans entraîner de retard de règlement puisque le virement sera effectué dès le traitement de votre dossier. Cette procédure vous permettra un rapprochement rapide et simplifié avec vos décomptes Sécurité sociale et vos relevés bancaires ou postaux.
Si vous ne pouvez bénéficier que du tiers-payant partiel, les services de MERCER, compte tenu du peu d'informations transmises par la Sécurité Sociale, sont dans l'obligation de réclamer des justificatifs de paiement pour procéder aux remboursements contractuellement prévus. (Ce que beaucoup d'adhérents acceptent difficilement !) Pour que vous y voyiez plus clair, nous vous présentons ci-dessous les trois cas de figure que vous pouvez rencontrer dans le système "tiers-payant". Vous trouverez également ces information dans la Lettre de l'APPA n° 36 de décembre 2002 (document disponible dans l'espace adhérent ),
1er cas : le tiers-payant partiel : C'est la prise en charge d'une partie de vos frais par votre caisse d'assurance maladie. Pour être remboursé, vous devez présenter votre Carte Vitale avec l'attestation qui l'accompagne. Vous paierez la différence (ticket modérateur), entre le remboursement prévu par la sécurité sociale et le coût réel de l'acte ou des médicaments prescrits. Mais dans ce cas, vous devrez fournir à Mercer un justificatif de paiement partiel. En effet, les renseignements qui sont fournis par la Sécurité sociale ne permettent pas au centre de gestion Mercer de savoir si vous avez effectué un tiers-payant total (S.Sociale + contrat APPA) ou un tiers-payant partiel (uniquement S.Sociale). C'est la raison pour laquelle Mercer vous demande de lui adresser une copie des frais que vous avez réglés pour pouvoir vous rembourser. Ces démarches sont fastidieuses et contraignantes pour vous comme pour le centre de gestion.
2ème cas : Le tiers-payant total : C'est la prise en charge de vos frais de santé par votre caisse primaire d'assurance maladie et par Mercer. Pour en bénéficier, il vous suffit, au moment de régler les frais, de présenter votre carte Vitale (avec l'attestation qui l'accompagne) et votre carte d'adhérent Mercer. Le professionnel de santé se chargera de transmettre la facture à votre caisse de sécurité sociale et à Mercer pour se faire rembourser. Vous n'aurez donc rien à payer, hormis les frais non reconnus par la sécurité sociale ou par votre régime complémentaire Mercer.
3ème cas : Pas de tiers-payant : Si vous payez la totalité de vos frais de santé, vous devez, pour vous faire rembourser par la S.Sociale, envoyer votre feuille de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie. Pour obtenir ensuite le règlement complémentaire APPA, deux cas peuvent se présenter : - vous profitez du système de télétransmission directe "NOEMIE" mis en place entre la S.Sociale et les organismes complémentaires et dans ce cas le remboursement de Mercer se fait automatiquement par virement bancaire sur votre compte ; - vous ne profitez pas du système de télétransmission "NOEMIE" et dans ce cas vous devez envoyer à Mercer l'original du décompte de la S.Sociale pour être remboursée.
En résumé, si votre pharmacien ne veut pas effectuer le tiers-payant total, nous vous conseillons vivement de régler la totalité des frais : ce sera plus clair pour vous (C'est l'ancien procédé). Mais vous pouvez aussi inviter votre pharmacien (ou hôpital ou clinique) à prendre contact avec : MERCER Gestion APPA B.P. 1059 Tél.: 0 810 618 515 - Fax : 03.20.89.47.75
Tiers payant (Version .pdf) : Tiers payant
La société MERCER, gestionnaire des Frais de Santé de l'APPA, met à notre disposition depuis de nombreuses années, un système de transfert direct de données avec les Caisses Primaires d'Assurances Maladie, appelé système NOEMIE.
Cette gestion particulière permet de traiter vos remboursements plus rapidement et le plus souvent sans que vous soyez dans l'obligation d'adresser les originaux des décomptes de prestations délivrés par la Sécurité Sociale.
Principe de fonctionnement de la télétransmission " NOEMIE "
A réception de votre feuille de soins, votre Caisse Primaire d'Assurance maladie :
- Traite votre dossier et vous règle les prestations dues, - Transmet par liaison informatique au centre de gestion MERCER une copie de votre décompte, - Vous adresse un décompte mensuel de remboursements à conserver.
A réception des informations transmises par votre Caisse Primaire d 'Assurance Maladie, votre centre de gestion MERCER :
- Vous règle les prestations complémentaires par virement bancaire (sous 5 jours) ou par chèque, - Vous adresse mensuellement un décompte regroupant les prestations réglées au titre de votre contrat APPA.
Comment bénéficier de " NOEMIE " ?
Pour profiter de ce système, il vous suffit simplement d'en faire la demande au centre de gestion MERCER en y joignant la photocopie de l'attestation établie par la Sécurité Sociale accompagnant votre Carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint si celui-ci a sa propre carte.
Vous serez informé de l'entrée en vigueur du système NOEMIE en lisant sur votre décompte de Sécurité Sociale la mention " Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire ". Tant que cette mention n'apparaît pas, vous devrez adresser à MERCER l'original de votre décompte.
Attention : " NOEMIE " ne fonctionne qu'avec le régime général de la Sécurité Sociale. Toute les personnes relevant de régimes spéciaux tels que MGEN, MNH, mutuelles étudiantes, etc…, devront transmettre à MERCER, les originaux des décomptes de prestations de leur organisme pour percevoir le remboursement du contrat APPA.
Information janvier 2006 De nombreux adhérents bénéficient aujourd'hui des liaisons " NOEMIE ". Nous attirons votre attention sur le fait que ces connexions informatiques peuvent se rompre à tout moment, sans intervention particulière ni de la part de notre service de gestion, ni de celle de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Afin d'éviter un refus de remboursement pour des soins dont la date de prescription serait dépassée (délai de 24 mois maximum par rapport à la date des soins reprise par la Sécurité Sociale), il est nécessaire de vérifier régulièrement que vos décomptes de Sécurité Sociale comportent systématiquement la mention suivante : "Conserver ce décompte - un double est transmis à votre organisme complémentaire ", pour chaque bénéficiaire de votre famille.
Lors de leur départ en retraite, les adhérents peuvent, s'ils le souhaitent, maintenir le bénéfice de la la garantie "Frais médicaux et chirurgicaux" sans changement. Dans ce cas, la cotisation par famille s'exprime en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Les demandes de remboursement doivent être formulées dans les deux ans suivant la date des soins. Les remboursements sont calculés sur la base du régime général de la sécurité sociale, quelle que soit la couverture d'assurance maladie dont relève l'adhérent ou ses ayant droit.
Chaque adhérent a la possibilité, par simple adhésion individuelle, d'offrir la garantie "Frais médicaux et chirurgicaux" à ses ascendants (parents et grand-parents).